LAMPIRAN I

Nama Unit :
Bidang :
Jenis Pekerjaan :

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) Revisi :
Halaman :
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko Tingkat Penanggung Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian
Resiko

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

(ASISTEN MANAJER TERKAIT) (SUPERVISOR TERKAIT) (PEJABAT PELAKSANA K3L) (PENGAWAS PEKERJAAN)

KETERANGAN :
1. STATUS "OK" PADA KOLOM STATUS PENGENDALIAN DITULIS HANYA JIKA TINGKAT RESIKO SUDAH DALAM KATEGORI LOW / RENDAH
2. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH DEPUTI MANAJER DAN PEJABAT PENGENDALI K3L
3. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA
 PEKERJAAN PROYEK PEMBNGUNAN T/L 150 kV LUWUK - PLTMG LUWUK SECTION 1

No. dokumen 01/MIU/K3/LWK/XII/2018

Tanggal 17-Dec-18
FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO Revisi 0
Halaman 1 dari 1
Pekerjaan : Lokasi Pekerjaan : Tgl Penilaian :
Penggalian Pondasi Tower Luwuk Banggai 18-Dec-18
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat Status Pengendalian PJ
Akibat Peluang
(Akibat) (Peluang) Resiko Resiko

1. Tersandung Terpeleset 2 C M Alat Pelindung diri 1 D L OK

Survey Lapangan 2. Kelelahan Pinsan 2 D M Sediakan Air minum dan Gizi 1 E L OK Pengawas

3. Cuaca Panas Terpapar Panas 2 B M Safety Glasses, Masker 1 D L OK

Safety talk, komunikasi yg baik
1. Tertabrak Kematian 5 B E 1 D M OK
antara pekerja, Rambu-rambu
Pembersihan Lahan
2. Digigit Serangga/binatang Luka/lebam 2 C M Safety Shoes/Safety Boots 1 D L OK Pengawas
menggunakan ecxavator

3. Kebisingan Pendengaran Rusak 4 C H Ear Plug (NAB>85dB) 1 D L OK

1. Digigt Serangga/binatang Luka/lebam 2 C M Safety Shoes/Safety Boots 1 D L OK

Pengukuran dan Setting Galian 2. Tersandung Terpeleset/terjatuh 2 C M Alat Pelindung diri 1 D L OK Pengawas

3. Kelelahan Pinsan 2 D M Sediakan Air minum dan Gizi 1 E L OK

Safety talk, komunikasi yg baik
1. Tertabrak Kematian 5 B E 2 D L OK
antara pekerja, Rambu-rambu
Penggalian Menggunakan
2. Longsor/ Excavator Terbalik Terjatuh, Tertimbun 5 B E Operator Ahli dan Bersertifikat 2 D L OK Pengawas
Excavator
3. Kebisingan Pendengaran Rusak 4 C H Ear Plug (NAB>85dB) 1 D L OK

Kerusakan alat dan Disimpan diarea yang permukaannya

1. Molen terguling 3 C H 2 D L OK
material rata, Adanya pengawas di lokasi kerja

2. Kejatuhan Material Tertimbun, luka 3 C H APD, Material tidak terlalu dekat 1 D L OK

dengan lubang galian,
Lantai Kerja Pengawas
APD, Disimpan diarea yang
3. Tertimpa Molen Luka, Cidera Berat 3 C H permukaannya raya dan tidak terlalu 2 D L OK
dekat lubang galian

4. Tersandung/Terpeleset Lecet/terkilir 2 C M Menyimpan peralatan tidak 1 D L OK

berserakan, APD, Rambu-rambu

Safety Talk, APD, Komunikasi yang

1. Tertimpa Besi Stub
2. Tersandung Alat/material
Setting Stub
3. Tertusuk Besi
4. Terjatuh saat Pemasangan Stub
Luka, Cacat, Kematian
Luka, Lecet
Tersayat,Cidera Berat
Terkilir, Cedera Berat
5 B
2 C
3 C
3 C
E 2 D L OK
baik antar Pekerja, Adanya
pengawas di lokasi Kerja
M APD, Alat tidak berserakan 1 D L OK
Pengawas
APD, Rambu-rambu, komunikasi yg
H 1 D L OK
baik, Baricade
APD, Komunikasi yang baik antar
H Pekerja, Adanya pengawas di lokasi 2 D L OK
Kerja
 APD, Rambu-rambu, pemeriksaan
1. Terpotong Cacat 4 C H peralatan sebelum digunakan, 2 D L OK
Pengawas di tempat kerja
Pabrikasi Pembesian APD, Pemeriksaan peralatan Pengawas
Luka, Cidera 2 C M 1 D L OK
2. Terjepit sebelum digunakan
APD, Rambu-rambu, komunikasi yg
Tersayat, Cidera Berat 3 C H 1 D L OK
3. Tertusuk Besi baik, Baricade
Safety TalkAPD, Rambu-rambu,
Pengawas di tempat kerja,
1. Terbentur Benda Keras Luka, Cidera berat 3 C H 1 D L OK
komunikasi yg baik sesama pekerja,
Bekisting baricade Pengawas
APD, Rambu-rambu, Komunikasi
2. Tertusuk besi/paku Tersayat, Cidera Berat 3 C H 1 D L OK
yang baik, Baricade
3. Tersandung/Terpelesat Luka, Lecet 2 C M APD, Alat tidak berserakan 1 D L OK
APD, Disimpan diarea yang
1, Molen Terguling Luka, Cidera Berat 3 C H permukaannya raya dan tidak terlalu 1 D L OK
dekat lubang galian
APD, Material tidak terlalu dekat
2. Kejatuhan Material Tertimbun, Luka 3 C H dengan lubang pengecoran, 1 D L OK
Pengecoran Pondasi Pengawas Pengawas

3. Tersandung/terpeleset Luka, Lecet 2 C M APD, Alat tidak berserakan 1 D L OK

Safety Talk, APD, Komunikasi yang
4. Tertusuk/terkena Alat tajam Tersayat, Cidera Berat 3 C H baik antar Pekerja, Adanya 1 D L OK
pengawas , Baricade
1. Gangguan Jiwa Stress 3 C H Breafing, Pemberian Waktu Istirahat 1 D L OK

Nomor Telepon Darurat, adanya

2.Tindakan Kekerasan dan Asusila Luka/lebam 2 C M 1 D L OK
Prilaku pekerja saat Bekerja pengawas dilokasi kerja
Kotak P3K, Air Minum dan Gizi yang Pengawas
dan Beristirahat 3. Tidak Fokus Luka, Cidera, Accident 3 C H 1 D L OK
Cukup
Kerusakan dan Adanya Pengawas yang mengawasi
4. Kriminalitas 3 C H 1 D L OK
Kehilangan Aset Pekerjaan
Pemberian Waktu Istirahat, Air dan
1. Suhu Tinggi (Panas) Dehidrasi, Iritasi (PAK) 3 C M 1 D L OK
Gizi yang Cukup
Cuaca Extreme Pengawas
Landasan Kerja Pemberhentian Waktu kerja
2. Suhu Rendah (Hujan) 3 B H 1 D L OK
Tergenang air sementara

Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan
1 2 3 4 5 TINGKAT RESIKO KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
A M M H E E E = Extreme Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 = Cedera ringan/P3K, kerugian cukup materi
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely
sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi / moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh : Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

PengawasLapangan K3 Site Manager Pengawas Pekerjaan
PT. PLN (Persero) PT. MENARA INDRA UTAMA PT. MENARA INDRA UTAMA
UPP KITRING SULTENG

WIWIT EKO PRASEYO FEBRIO REKSANDI MUHAMMAD SYARIF RICKY SESA

1. Tangan dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau

Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
sebagian dari Tulang

Ruas Ujung 300 100 75 60 50

Ruas Tengah - 200 150 120 100

Ruas Pangkal 600 400 300 240 200

Telapak antara jari-jari dan

900 600 500 450 -
pergelangan

Tangan sampai
3000
pergelangan
2. Kaki dan Jari-jari

Amputasi seluruh atau

Ibu Jari Telunjuk
sebagian dari Tulang

Ruas Ujung 150 35

Ruas Tengah - 75

Ruas Pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari

600 350
pangkal kaki)

Kaki sampai pergelangan 2400

3. Lengan

Tiap Bagian dari Pergelangan

3600
sampai siku

Tiap Bagian dari atas siku sampai

4500
sambungan bahu

B. Kehilangan Fungsi

Satu Mata 1800

Kedua Mata 6000

Satu Telinga 600

Kedua Telinga dalam satu

3000
kecelakaan
4. Tungkai

Tiap Bagian di atas mata kaki sampai

3000
lutut

Tiap Bagian di atas lutut sampai

4500
pangkal paha

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000

Mati 6000