DEPARTAMENTO PSICOLÓGICO DE INICIAL

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES DEL NIÑO:

Apellidos y nombres:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………….…………………..…. Edad: ……………….………………………….
Grado de estudios:………………………………………………….. Colegio de procedencia: …………………………………..……………………………..
Dirección:…………………………………………………………………….………………………………….. Teléfono:……………..………………………………….

II. DATOS FAMILIARES:

Nombre del padre:……………………………………………………….……… Edad:……..…….... Ocupación:……………………………………………….
Nombre de la madre:…………………………………………………………… Edad:……………… Ocupación: ………………….…………………………..
Número de hermanos: ……………………………..……… Lugar que ocupa:……………………………………………………

III. DATOS PRENATALES (Durante el embarazo)

Dificultades físicas: Sí ( ) No ( ) Cuál:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dificultades emocionales: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

IV. DATOS PERINATALES:

Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( )
Características del niño al nacer: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..….
Golpes y/o accidentes durante el período del embarazo: ………………………………………………………………………………………………..….
Necesitó incubadora: Sí ( ) No ( ) Tiempo: ………………………………………………………….

V. DESARROLLO EVOLUTIVO
Edad en que empezó a gatear:……………………………………………..……. Presentó dificultad:………….………………………………….………
Edad en la que empezó a caminar:…………………………………………….. Presentó dificultad:……………………….…………………….………
Edad en la que emitió frases:……………………………………………………... Presentó dificultad:………………………….………………….……..
Edad en la que dejó de usar el pañal:………………………………………….. Presentó dificultad:…………………………….……………….….….
Otras situaciones de salud del alumno:
Sufrió enfermedades o accidentes graves : Si ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………
Experiencias traumáticas : Sí ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………………………………
Temores frecuentes : Sí ( ) No ( ) Especifique: ………………………………………………………………………………………….…….
Limitaciones Físicas : Sí ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………………………………………………………….…..
Alergias a medicamentos : Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………………………………………………….….

VI. ESCOLARIDAD:
A) Educación inicial: Sí ( ) No ( ) Edad que ingresó: …………………………………………………………………………………………………
Cumplió objetivos: Sí ( ) No ( ) Especifique: …………………………………………………………………………………………….……………..
B) Educación primaria
Edad de ingreso:…………………………………………………………….
Dificultades en el aprendizaje: Sí ( ) No ( ) Especifique:………………………………………………………………………………………….
Nivel de rendimiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Curso que más le gusta:……….………………………………………. Curso que menos le gusta: ……………………….………………………
Dificultades en la conducta: Sí ( ) No ( )

VII. ÁREA CONDUCTUAL:

SÍ NO A VECES
Acata órdenes ( ) ( ) ( )
Cumple roles en casa ( ) ( ) ( )
Acostumbra a mentir ( ) ( ) ( )
Realiza rabietas ( ) ( ) ( )
Agrede sin motivo ( ) ( ) ( )
Actividades en sus ratos libres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Considera que su niño es: TRANQUILO ( ) TÍMIDO ( ) AGRESIVO ( ) JUGUETÓN ( ) OBEDIENTE ( ) CAPRICHOSO ( )
OTRO ( )……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 SUEÑO
A qué hora duerme su niño: …………………………………… Cuántas horas………………… Siestas por la tarde: Sí ( ) NO ( )
Se resiste a acostarse a una hora determinada: SÍ ( ) NO ( ) Se despierta con frecuencia: SÍ ( ) NO ( )
Duerme con:……………………………………………. Tiene temores nocturnos:………..……………… Tiene pesadillas: SÍ ( ) NO ( )

CONDUCTAS DE ANSIEDAD
SÍ NO A VECES
Transpiran las manos ( ) ( ) ( )
Se come las uñas ( ) ( ) ( )
Suele orinarse ( ) ( ) ( )
Tartamudea ( ) ( ) ( )
Succiona los dedos ( ) ( ) ( )
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SOCIALIZACIÓN SÍ NO A VECES
Opina espontáneamente en reuniones familiares o amigos ( ) ( ) ( )
Sale con frecuencia con amigos del barrio ( ) ( ) ( )
Sale con frecuencia con amigos del colegio ( ) ( ) ( )
Le gusta participar en reuniones sociales ( ) ( ) ( )
Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VIII. DATOS DE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS DEL ALUMNO(A)

¿Con quién almuerza?...............................................................................................................................................................
¿Con quién juega?.....................................................................................................................................................................
¿Con quién realiza sus actividades escolares?..........................................................................................................................
Actividades que realiza por las tardes de lunes a viernes: ………………………………………………………………………………………………….

IX DINÁMICA FAMILIAR: SÍ NO
Los padres viven juntos ( ) ( )
Padres separados o divorciados ( ) ( )
Ausencia de uno de los padres por motivo del trabajo ( ) ( )
Discusiones conyugales ( ) ( )
Calidad afectiva del alumno con su madre:………………………………………………………………………………………………………………….….....
Calidad afectiva del alumno con su padre:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Calidad afectiva del alumno con sus hermanos:………………………………………………………………………………………………………………..…
Influencia de algún otro familiar en la conducta del niño:……………………………………………………………………………………………………

X. OTROS ASPECTOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Firma del padre de familia