PERSEDIAAN TROLI EMERGENSI

Ruang :
Bulan, Tahun:

TANGGAL: TANGGAL TANGGAL

NO. TEMPAT NAMA OBAT DAN BMHP JUMLAH
SISA KELUAR MASUK SISA KELUAR MASUK SISA
1 Epinefrin HCL inj 5 ampul
2 Heparin Natrium/Iniviclot inj 1 vial
3 Norepinephrin/Vascon inj 2 ampul
4 Aminofilin inj 2 ampul
5 Antalgin /Novalgin inj 3 ampul
6 Aqua pro injeksi 2 flacon
Asam traneksamat inj 500 mg 4 ampul
7 L
8 Dexsametason inj 4 ampul
9 A Atropin sulfat inj 5 ampul
10 C Midazolam inj 2 ampul
Diazepam inj 2 ampul
11 I
12 Difenhidramin HCL inj 3 ampul
13 Digoksin/Fargoxin inj 2 ampul
14 1 Cetadop/Dopamin hcl 2 ampul
15 Furosemid inj 3 ampul
16 Isosorbid dinitrat(ISDN) tab 5 tablet
17 Kalsium glukonat inj 2 ampul
18 Lidokain HCL inj 3 ampul
19 Vit K inj 2 ampul
20 Salbutamol/Fartolin 2 botol
21 ETT 3 1 pcs
22 ETT 5 1 pcs
23 ETT 7 1 pcs
L
24 ETT 7,5 1 pcs
25
A Orofaringeal tube/Gudel 6 1 pcs
C
I
 L
A
26 C Orofaringeal tube/Gudel 7 1 pcs
27 I Orofaringeal tube/Gudel 8 1 pcs
28 Orofaringeal tube/Gudel 9 1 pcs
29 Spatel lidah disposible 10 pcs
2
30 Suction Catheter 12 1 pcs

31 Suction Catheter 8 1 pcs

Masker non rebreathing 1 pcs

32 L
33
A Nasal canula 1 pcs
C
I Nebulizer set 1 pcs
34

3 Simple mask 1 box

35

36 Mata pisau /bisturi 11, 15 4 pcs

Blood set 2 pcs

37
Foley catheter 14, 16 2 pcs
38
infuset makro, mikro 2 pcs
39
40 Abocath 20,22, 24 3 pcs
41 NGT 5, 8, 14, 16 4 pcs

42 Benang bedah t-lene 3/0 2 pcs

43 Benang bedah t-vio 1 2 pcs

L
A Spuit disposible 1, 3, 5 9 pcs
44
C Spuit disposible 10, 20, 50 3 pcs
45
I
46 Three way 2 pcs

4 Urine bag 2 pcs

47
 I

4
48 Wing needle 23, 27 2 pcs
49 Elektroda 6 pcs
50 DEX 5% 1 kolf
51 DEX 10% 1 kolf
52 Kaen 3B 1 kolf
53 Manitol 1 kolf
54 Natrium klorida 0,9% 2 kolf
55 Natrium klorida 100 ML 1 kolf
56 Fimahes 1 kolf
57 Ringer laktat 2 kolf
58 Alkohol swab 1 box
L
59 Hypafix 1 roll
A
60 C Leukoplast 1 roll
61 I Sarung tangan non steril 1 box
62 Sarung tangan steril 6, 6,5 4 pasang
5 Perban gulung 15 cm 10 roll
63
I

GGAL TANGGAL:
KELUAR MASUK SISA KELUAR MASUK
 BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PENUTUPAN KUNCI SEKALI PAKAI TROLI EMERGENSI

RUANG :

PEMBUKAAN PENUTUPAN
NO. KUNCI ALASAN PETUGAS RUANGAN
JAM TANGGAL NAMA/TTD JAM TANGGAL NAMA/TTD
NSI

SAKSI
 MONITORING PERSEDIAAN TROLI EMERGENSI
Ruang :

Bulan, Tahun:

NO. TEMPAT NAMA OBAT DAN BMHP KEKUATAN JUMLAH

1 Epinefrin HCL inj 1 mg/ml 10 ampul

2 Heparin Natrium/Iniviclot inj 25.000 IU /Sml 1 vial

3 Norepinephrin/Vascon inj 4 mg/4 ml 2 ampul

4 Aminofilin inj 24 mg/ 10 ml 2 ampul

5 Antalgin /Novalgin inj 1 mg/ 2 ml 3 ampul

6 Aqua pro injeksi 20 ml 2 flacon

7 Asam traneksamat inj 500 mg 500 mg 4 ampul

8 Dexsametason inj 5mg 4 ampul

L
9 Atropin sulfat inj 0,25 mg/ml 10 ampul
A
10
C Midazolam inj 10 mg/2 ml 2 ampul

11 I Diazepam inj 10 mg/ml 5 ampul

12 Difenhidramin HCL inj 0,5mg/2 ml 4 ampul

13
1 Digoksin/Fargoxin inj 200mg/Sml 2 ampul

14 Cetadop/Dopamin hcl 20 mg/2 ml 5 ampul

15 Furosemid inj 5 mg 5 tablet

16 Isosorbid dinitrat(ISDN) tab 100mg/ml 2 ampul

17 Kalsium glukonat inj 20 mg/2 ml 3 ampul

18 Lidokain HCL inj 1 mg/ml 2 botol

19 Vit K inj 2mg/ml 10 ampul

20 Salbutamol/Fartolin No 3 1 buah

21 ETT 3 No 3,5 1 buah

22 ETT 5 No 7 1 buah

23 ETT 7 No 7 1 buah
L
24 A ETT 7,5 No 2,3,4,5 1 buah

25
C Orofaringeal tube/Gudel 6 Buah 10 buah
I
26 Orofaringeal tube/Gudel 7 No 10 1 buah

27 2 Orofaringeal tube/Gudel 8 No 12 1 buah

28 Orofaringeal tube/Gudel 9 adult,pediatric 1 buah

29 Spatel lidah disposible adult,pediatric 1 buah

30 Suction Catheter 12 adult,pediatric 1 buah

31 L Suction Catheter 8 box 1 box

A
32 Masker non rebreathing NO. 11,15, 20 2 buah
C
33 I Nasal canula Buah 2 buah

34 3 Nebulizer set No. 14,16,18 2 buah

35 Simple mask makro,mikro 2 buah

36 Mata pisau /bisturi 11, 15 No 14,16,18,20,22 2 buah

37 Blood set No 14,16,18 1 buah

38 Foley catheter 14, 16 2 buah

39 infuset makro, mikro 2 buah

40 Abocath 20,22, 24 1 cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc 5 buah

41 NGT 5, 8, 14, 16 20 cc, 50 cc 2 buah

42 Benang bedah t-lene 3/0 Buah 4 buah

43 Benang bedah t-vio 1 Buah 2 buah

44 Spuit disposible 1, 3, 5 No. 25, 27 1 buah

45 L Spuit disposible 10, 20, 50 Buah 12 buah

A
C
I

4
 L
A
46 Three way 5% 500 ml 1 kolf
C
47 I Urine bag 10% 500ml 1 kolf

48 4 Wing needle 23, 27 500 ml 1 kolf

49 Elektroda 250 ml 1 kolf

50 DEX 5% 0,9%500ml 2 kolf

51 DEX 10% 0,9%100ml 1 kolf

52 Kaen 3B 500 ml 1 kolf

53 Manitol 500 ml 2 kolf

54 Natrium klorida 0,9% 10 buah 1 box

55 Natrium klorida 100 ML 1 roll 1 roll

56 Fimahes 7,5 cm x 4,5 m 1 roll

57 Ringer laktat M 1 box

58 Alkohol swab No 7,5 2 pasang

59 L Hypafix 15 cm 10 roll
A
60 Leukoplast 8 cm 10 roll
C
60 I Sarung tangan non steril 1 box

60 5 Sarung tangan steril 6, 6,5 6, 6,5 4 pasang

60 Perban gulung 15 cm 15 cm 10 roll

EMERGENSI

TANGGAL
KETERANGAN
KADALUARSA