SURVEY KESIAPSIAGAAN SEKOLAH

PENGENALAN TEMPAT
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa
Nama Sekolah
Status
KETERANGAN SEKOLAH
Nama Guru
Jumlah Guru
Jarak Sekolah dari Gunung Kelud a. Jarak 5-10 km
b. Jarak 2-5 km
c. Jarak 0-2 km
d. Jarak………
Jenis dinding bangunan terbanyak a. Beton/bata
b. Kayu/papan
Jenis bangunan a. Bertingkat
b. Tidak bertingkat
Kondisi Bangunan Sekolah Bagian bangunan yang panjang, kokoh
Bagian bangunan yang membentuk sudut,
kokoh
Bagian bangunan yang rapuh mudah roboh
Tidak tahu
KEBIJAKAN KESIAPSIAGAAN BENCANA
Apakah ada kebijakan/program pendidikan Ya Tidak
yang berkaitan dengan kesiapiagaan
menghadapi bencana alam di kabupaten Blitar
Apakah pimpinan/guru/staf sekolah mengetahui peraturan-peraturan sebagai berikut:
a. UU nomor 24/2007 tentang Ya Tidak Tidak tahu
penanggulangan bencana
b. Peraturan Kementerian Pendidikan dan Ya Tidak Tidak tahu
Kebudayaan
(Surat Edaran 70a/MPN/2010)
c. Perda/Peraturan Dinas Pendidikan Ya Tidak Tidak tahu
kota/kabupaten
Jika salah satu jawaban YA, apakah peraturan Ya Tidak
tersebut dilaksanakan disekolah ini?
Apakah sekolah ini telah membentuk gugus Ya Tidak
siaga bencana?
Apakah sekolah ini sudah mengeluarkan kebijakan sebagai berikut:
a. Pengintegrasian materi kesiapsiagaan ke Ya Tidak
dalam mata pelajaran yang relevan di
sekolah
b. Peningkatan pengetahuan dan Ya Tidak
keterampilan kesiapsiagaan dalam
kegiatan eskstrakurikuler
c. Peningkatan pengetahuan dan Ya Tidak
keterampilan guru tentang kesiapsiagaan
d. Latihan simulasi evakuasi secara reguler Ya Tidak
e. Alokasi anggaran untuk kesiapsiagaan Ya Tidak
sekolah
f. Lainnya Ya Tidak
RENCANA TANGGAP DARURAT
Apakah sekolah ini mempunyai back up atau Ya Tidak
copy/salinan/duplikat dokumen-dokumen
penting yang di simpan di tempat yang aman
Apakah sekolah ini telah menyiapkan rencana evakuasi sebagai berikut?
a. Menyepakati tempat-tempat Ya Tidak
evakuasi/pengungsian
b. Membuat peta dan jalur evakuasi sekolah Ya Tidak
c. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan Ya Tidak
evakuasi
d. Melakukan latihan/simulasi evakuasi Ya Tidak
Apakah di sekolah ini terdapat kegiatan yang berkaitan dengan pertolongan pertama, sebagai
berikut?
a. Menyiapkan kotak pertolongan pertama Ya Tidak
(PP) dan obat-obatan penting
b. Menyiapkan posko kesehatan sekolah Ya Tidak
c. Mengaktifkan dokter kecil atau Palang Ya Tidak
Merah Remaja
d. Latihan pertolongan pertama Ya Tidak
e. Menyiapkan pedoman (SOP) untuk Ya Tidak
pertolongan pertama
Apakah sekolah ini sudah memiliki prosedur Ya Tidak
tetap (protap) evakuasi?
Jika ya, apakah prosedur tetap (protap) Ya Tidak
tersebut sudah pernah diujicobakan dalam
bentuk simulasi evakuasi
PERINGATAN BENCANA
Apakah sekolah ini bisa mendapat informasi Ya Tidak
tentang peringatan bencana gunung meletus?
Apakah sekolah ini mempunyai peralatan Ya Tidak
untuk menyampaikan/menyebarluaskan
peringatan dini (bel, lonceng, sirine,
kentongan dll)
Apakah informasi peringatan gunung melutus Ya Tidak
di sekolah ini juga mencakup tanda yang
menyatakan bahwa tidak terjadi gunung
meletus (pembatalan peringatan gunung
meletus)
Apakah sekolah ini telah menyiapkan Ya Tidak
rencana/langkah untuk merespon peringatan
tsb?
Apakah informasi peringatan gunung meletus Ya Tidak
di sekolah ini sudah disosialisasikan kepada
komunitas sekolah?
Apakah sekolah ini pernah melakukan Ya Tidak
simulasi/gladi peringatan bencana?
Apakah sekolah ini pernah menyepakati Ya Tidak
tanda/bunyi untuk peringatan bencana?
Jika Ya, apakah tanda/bunyi peringatan tersebut BERBEDA untuk kejadian sebagai berikut
a. Peringatan “SIAGA” Ya Tidak
b. Peringatan”AWAS” Ya Tidak
c. Peringatan”WASPADA” Ya Tidak
d. Kondisi aman setelah terjadi Gunung Ya Tidak
Meletus
Jika ya, apakah sekolah telah Ya Tidak
mensosialisasikan tanda/bunyi peringatan
bencana tersebut?
Apakah sekolah tersebut melakukan ujicoba Ya Tidak
tanda/bunyi peringatan bencana tersebut?
Apakah sekolah telah mensosialisasikan Ya Tidak
tanda/bunyi peringatan bencana
Apakah sekolah membunyikan tanda Ya Tidak
peringatan bencana saat akan terjadi bencana
MOBILISASI SUMBERDAYA
Apakah disekolah ada Ya Tidak
petugas/kelompok/gugus tugas yang dapat
dimanfaatkan untuk kesiapsiagaan
menghadapi bencana (Misalnya: Pramuka,
UKS, dokter kecil dll)
Apakah pimpinan/guru/staf di sekolah ini pernah mengikuti
pelatihan/seminar/workshop/ertemuan/diskusi yang berkaitan dengan kesiapsiagaan
menghadapi bencana sebagai berikut?
a. Pengetahuan tentang bencana Ya Tidak
b. Rencana evakuasi Ya Tidak
c. Pertolongan pertama Ya Tidak
d. Sistem peringatan dini Ya Tidak
e. Simulasi evakuasi Ya Tidak
Apakah di sekolah ini tersedia bahan dan materi yang berkaitan dengan kesiapsiagaan
menghadapi bencana, sebagai berikut?
a. Buku-buku tentang gunung meletus, Ya Tidak
gempa bumi, tanah longsor
b. Poster, leaflet, buku saku, komik, kliping, Ya Tidak
Koran tentang bencana gunung meletus
c. VCD, kaset tentang gunung meletus Ya Tidak
Apakah materi kesiapsiagaan mengantisipasi Ya Tidak
bencana telah dimasukkan dalam mata
pelajaran yang relevan disekolah ini?
Apakah simulasi/gladi evakuasi darurat Ya Tidak
bencana untuk komunitas sekolah telah
dilakukan di sekolah ini?
Apakah sekolah ini menerima bantuan/bimbingan yang berkaitan dengan kesiapsiagaan
menghadapi bencana dari?
a. Pemerintah Ya Tidak
b. Lembaga swadaya masyarakat Ya Tidak
c. Organisasi non pemerintah lainya Ya Tidak
d. Perusahaan atau pihak swasta Ya Tidak
Jika salah satu jawaban dari pertanyaan diatas adalah ‘Ya” bantuan/bimbingan apa saja yang
diterima sekolah ini?
a. Penyediaan bahan dan materi Ya Tidak
b. Penyediaan peralatan dan perlengkapan Ya Tidak
c. Pelatihan dan simulasi evakuasi Ya Tidak
d. Bantuan pendanaan Ya Tidak