Prosedur Pengajuan Cuti

1. Lembar pengajuan cuti difotocopy sebanyak 5 (lima) lembar sebelum meminta tanda tangan ke
Dosen Wali, Kadep/Kaprodi, dan Dekan.
2. Setelah ditandatangani oleh Kadep/Kaprodi, pemohon dapat meminta stempel di TU
Departemen.
3. Setelah ditandatangani oleh Dekan, pemohon dapat meminta stempel serta minta nomor dan
tanggal Agenda Fakultas di TU Dekanat/Fakultas.
4. Satu lembar pengajuan cuti dikembalikan ke BAPKM bagian Administrasi Pembelajaran untuk
dibuatkan surat izin dari Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan.
5. Pastikan Dosen Wali, Departemen, dan Dekanat/Fakultas telah menerima tembusan/fotocopy
lembar pengajuan cuti dari pemohon.
6. Simpan 1 (satu) lembar untuk arsip/dokumen pemohon.

Catatan:

Pengembalian lembar pengajuan cuti ke BAPKM setelah berakhirnya masa pembayaran

UKT/SPP harus dilampiri dengan bukti pembayaran UKT/SPP
Menurut peraturan ITS no. 02938/I2/KU/2010 tentang Biaya Pendidikan Pasal 12 ayat 2,
penarikan biaya SPP sebesar 80% dapat diberikan apabila mahasiswa mengajukan izin cuti
studi sampai dengan minggu ke-4 masa perkuliahan.
Surat keterangan sakit wajib dilampirkan apabila mengajukan cuti dikarenakan sakit.

Ketentuan Pembayaran UKT Pada Saat Pengembalian Pengajuan Cuti

Semester Gasal 2019/2020 ke BAPKM

No. Keterangan Tanggal

Pengajuan cuti dilakukan selama masa pembayaran SPP s.d.
1 Gratis
23 Agustus 2019
Membayar biaya UKT/SPP
2 26 Agustus 2019 s.d. 20 September 2019
sebesar 20%
Membayar biaya UKT/SPP
3 Lebih dari 20 September 2019
sebesar 100%
 FORMULIR
PERMOHONAN BERHENTI STUDI SEMENTARA
Kepada Surabaya, 22 Agustus 2019
Yth. Rektor ITS
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111

Saya mahasiswa ITS :

Nama : DWI ASEPTA HARIYADI
NRP : 09211550053014
Fakultas/Jurusan : Fakultas Bisnis dan Manajemen Teknologi/Manajemen Teknologi
Tahap : Magister
Alamat Mahasiswa di Surabaya : KEMBANGAN REGENCY A-03, Surabaya
Nomor HP Mahasiswa : 085648885509
Alamat orang tua : PANJUNAN 3 NO 42 RT 1 RW 3, 61256, Kab. Sidoarjo
 
Mengajukan permohonan ijin berhenti studi semester pada semester Gasal 2019/2020
Dengan alasan : Bekerja

Sebagai pertimbangan disampaikan bahwa :

1. Sisa waktu studi sampai dengan tahap tersebut di atas : _____ semester.
2. Beban studi yang telah ditempuh serta mendapatkan nilai minimal C sampai dengan tahap tersebut di atas sejumlah : 30
SKS.
 
Pernah berhenti studi sementara :
1. Dengan ijin pada Belum pernah cuti
2. Tanpa ijin pada Semester Genap 2018/2019
 
Demikian permohonan saya atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Menyetujui  
Dosen Wali, Hormat saya,
 
 
 
Dr.techn.Ir. Raden Venantius Hari Ginardi, M.Sc DWI ASEPTA HARIYADI
NIP. 196505181992031003 NRP. 09211550053014
Mengetahui
Dekan/Direktur, Kajur/Kaprodi/Korprodi,
 
 
 
Prof. Dr. Ir. Udisubakti Ciptomulyono, M.Eng.Sc.  
NIP. 195903181987011001 NIP.

Tembusan : CATATAN BAPKM

1. Dekan/Fakultas - ID Surat : 235
2. - Pengambilan Form tanggal : 22 Agustus 2019
Kajur/Kaprodi/Korprodi/ybs. - Pengembalian Form tanggal : .........................
3. Dosen Wali AGENDA FAKULTAS
  Nomor : .........................
*) Coret yang tidak perlu Tanggal : .........................