Form Persediaan Trolly
Form Persediaan Trolly
Ruang :
Bulan, Tahun:
4
48 Wing needle 23, 27 2 pcs
49 Elektroda 6 pcs
50 DEX 5% 1 kolf
51 DEX 10% 1 kolf
52 Kaen 3B 1 kolf
53 Manitol 1 kolf
54 Natrium klorida 0,9% 2 kolf
55 Natrium klorida 100 ML 1 kolf
56 Fimahes 1 kolf
57 Ringer laktat 2 kolf
58 Alkohol swab 1 box
L
59 Hypafix 1 roll
A
60 C Leukoplast 1 roll
61 I Sarung tangan non steril 1 box
62 Sarung tangan steril 6, 6,5 4 pasang
5 Perban gulung 15 cm 10 roll
63
I
GGAL TANGGAL:
KELUAR MASUK SISA KELUAR MASUK
BERITA ACARA PEMBUKAAN DAN PENUTUPAN KUNCI SEKALI PAKAI TROLI EMERGENSI
RUANG :
PEMBUKAAN PENUTUPAN
NO. KUNCI ALASAN PETUGAS RUANGAN
JAM TANGGAL NAMA/TTD JAM TANGGAL NAMA/TTD
NSI
SAKSI
MONITORING PERSEDIAAN TROLI EMERGENSI
Ruang :
Bulan, Tahun:
13
1 Digoksin/Fargoxin inj 200mg/Sml 2 ampul
22 ETT 5 No 7 1 buah
23 ETT 7 No 7 1 buah
L
24 A ETT 7,5 No 2,3,4,5 1 buah
25
C Orofaringeal tube/Gudel 6 Buah 10 buah
I
26 Orofaringeal tube/Gudel 7 No 10 1 buah
4
L
A
46 Three way 5% 500 ml 1 kolf
C
47 I Urine bag 10% 500ml 1 kolf
59 L Hypafix 15 cm 10 roll
A
60 Leukoplast 8 cm 10 roll
C
60 I Sarung tangan non steril 1 box
TANGGAL
KETERANGAN
KADALUARSA