Formato JSA/PETS ENCOFRADO Y DESENCOFRADO CONVENCIONAL

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR ESTE FORMATO

Sección I. Completar la información general del sitio (faena) y del trabajo.
Sección II. Determinar cuáles de las siguientes operaciones aplican al trabajo a ser realizado. Tener en cuenta cualquier permiso, certificación o
capacitación y los requisitos de evaluación de riesgos.
Sección III. Identificar cualquier factor humano/organizacional que pueda afectar la capacidad de ejecutar el trabajo de forma segura
Sección IV
1. Dividir el trabajo en pasos o por etapas – Siendo lo más específico posible. Escribir cada paso/etapa en una celda de la Columna A (Actividad o
Paso/Etapa). Es una buena práctica dejar una fila en blanco entre cada paso/etapa, por si se necesita usar más adelante. Agregar filas a la tabla
según se requiera, o si la AST se completa a mano, imprimir copias adicionales de la hoja 5, para ingresar todas las etapas o pasos del trabajo.
2. Determinar los peligros asociados a cada etapa o paso del trabajo y escribirlos en la fila correspondiente de la columna B (Peligros). Utilizar los
peligros señalados más abajo como ejemplo, para estimular la identificación de los distintos tipos de peligros y fuentes de energía.
3. Anotar en la Columna C (Medidas de Control), toda medida de control que vaya a ser aplicada para asegurar que el paso/etapa se realizará de
forma segura. Usar los ejemplos de medidas de control y jerarquía proporcionados, para facilitar la determinación de los distintos tipos de controles
y su efectividad para reducir el riesgo. Los controles señalados al principio de la tabla, tienden a ser más efectivos para minimizar la severidad y/o
la probabilidad de que ocurra un evento, que los controles al final de la tabla. Si un trabajo conlleva una operación Life Critical, continuar con el
paso 4. De lo contrario, repetir los pasos 2, 3 y 4 para cada etapa del trabajo identificada y luego proceder al paso 8.
4. Considerando los peligros involucrados y las medidas de control que estarán disponibles, determinar la peor severidad posible (peor escenario)
de un accidente que pueda resultar de este paso/etapa del trabajo. Usar la tabla de severidad entregada. Escribir el número de Severidad en la
Columna D (Severidad).
5. Considerando los peligros involucrados y las medidas de control que estarán disponibles, determinar la probabilidad de que un accidente pueda
resultar de esta etapa del trabajo. Usar la tabla de probabilidad entregada. Escribir el número de probabilidad en la Columna E (Probabilidad).
6. Multiplicar el valor de severidad por el de probabilidad e ingresar el producto en la columna F (Riesgo).
7. Considerar el índice del riesgo sobre el umbral provisto en el Índice Global de Riesgo.
i. Índices de Muy bajo riesgo y bajo riesgo entre 1 – 7. Este nivel es generalmente considerado aceptable si todas las medidas de control
han sido aplicadas.
ii. Índices de Riesgo Medio entre 8 – 15. Se debería considerar medidas de control adicionales para determinar si es posible una reducción
adicional del riesgo. Si las medidas de control adicionales son implementadas, escribirlas en la columna de Medidas de Control en la
misma línea o una línea abajo. Recalcular la Severidad, la Probabilidad y el Riesgo teniendo en consideración estas acciones correctivas
adicionales.
iii. Índices de Riesgo Alto y Muy Alto entre 16 – 80. Es necesario considerar medidas de control adicionales para determinar si es posible
una reducción adicional del riesgo. Si las medidas de control adicionales son implementadas, escribirlas en la columna de Medidas de
Control en la misma línea o una línea abajo. Recalcular la Severidad, la Probabilidad y el Riesgo teniendo en consideración estas
acciones correctivas adicionales.
8. Repetir los pasos 2 a 7 para cada paso/etapa del trabajo identificado.
Sección V. Ingresar el nombre, empresa, cargo y firma de los que participaron en la preparación, revisión y aprobación de este formato en la sección
de registro de firma. El Gerente de Sitio/Construcción debe revisar y autorizar cualquier etapa o paso que tenga un Riesgo Alto o Muy Alto antes de
proceder a realizar el trabajo. Se dispone de espacio adicional para que los miembros de la cuadrilla que realiza el trabajo puedan firmar.
EJEMPLOS DE PELIGROS (Columna B)
Biológicos y Ambientales Eléctricos Químicos Gravedad/Altura Mecánicos y Movimiento
Altitud Arco Eléctrico Emisiones de Aire Flexión/Colapso de Equipos Expulsado fuera/lejos del equipo
Mordedura de animal/Picadura Instalaciones enterradas Productos Químicos Excavaciones/Zanjas (Trincheras) Desintegración de los
Patógenos transmitidos por la Daños a conductores/cables  Cancerígenos Caída de Objetos componentes móviles
sangre Daños a interruptores  Combustibles Huecos en el Suelo/Bordes Manejo/Tráfico de Vehículos
Comida/Agua Contaminada Circuitos/Conductores Energizado  Explosivos Remoción de Rejilla Proyección de pieza de
Transmisión de Enfermedades por Energización Inadvertida  Tóxicos Soporte Inadecuado trabajo/Enredo de escombros
insectos Falta de Aislamiento/Puesta a tierra  Corrosivos Falta de Acceso Escaleras Fricción
Plagas Aislamiento perdido/dañado  Reactivos Cargas Suspendidas Movimiento/Cambio de…
Plantas venenosas Líneas aéreas Cliente/ Procesos Químicos Materiales Inestables/Inseguros Partes Móviles
Precipitaciones Sobrecarga de Circuitos Falta de Contención Trabajo sobre/bajo otros Puntos de Pinchazo/Aplastamiento
Temperatura/Humedad Energía Almacenada Fugas/Derrames Trabajo en Alturas/Peligro de Proyectiles
Condiciones Insanas (Baterías/Capacitadores) Incompatibilidad de Materiales caída Caminando/trabajando sobre Equipo Rotatorio
Clima Agua cerca de Conductores eléctrico Producido/Perturbado por el trabajo superficies Bordes, Esquinas Cortantes o
Viento/Turbulencias Ambiente de Trabajo Asbestos  Resbaladizas Puntos de Cizallamiento
Presión Desordenado
 Plomo  Desniveles Energía Almacenada
Limpieza por abrasión Espacio Confinado / Restringido
 Sílice  Obstruidas (Muelles/Acumuladores)
Gases Comprimidos Equipos/herramientas dañados
 Humos de Soldadura  Empinadas Chocante
Fluidos a alta presión Atrapamiento  Movibles/Con balanceo/Con Atrapado entre Equipamiento y
Pruebas de presión Erosión  Polvo Estructuras fijas
 Vapores Orgánicos cabeceo
Lavado a Presión/Blasting Atmósfera Peligrosa  Insuficientes/Inestables Movimiento Inesperado/
Radiación  Rica/Deficiente en Oxigeno Descargas de Agua Incontrolado
Residuos Generados
Luz intensa  Contaminantes Ergonómicos
Láseres {Fuentes de Ignición  Peligrosos
 No Peligrosos Posturas/Movimientos Torpes
Microondas Ventilación Inadecuada Fuerza/Esfuerzo Excesivo
Radiactividad natural de materiales Poca Iluminación/Deslumbramiento / Sonido
Cargas Pesadas/Torpes
Material radioactivo Acceso/Salida Restringida / Ruido Continuo
Movimiento Repetitivo
Rayos-X Escurrimientos Ruido Intermitente
Misma Posición
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Ruido Extremo Vibraciones
Ruido Súbito

TABLA DE EJEMPLOS DE MEDIDAS DE CONTROL (Columna C)

Más efectivo Controles Ejemplos
Eliminación  Hacer prefabricación a nivel de suelo, antes de elevar la  Retirar una máquina peligrosa fuera de servicio
(Retirar el peligro en origen por estructura para eliminar el trabajo en Altura /  Proveer tomas de corriente para evitar arrastrar las
completo) extensiones
Sustitución  Usar pinturas base látex o acuosa en lugar de base aceite
(Reemplazar el material/proceso por uno  Reducir energía, como velocidad, fuerza, amperaje, presión y temperatura
de menor peligrosidad)  Usar detergentes con base acuosa en lugar de base de disolventes orgánicos
Ingeniería/Aislamiento  Ventilación  Aislamiento de fuentes de energía  Contención secundaria
(Diseñar medidas de control efectivas  Guardas de Máquinas peligrosas Barreras
para proteger la gente y el medio  Recintos o Cierres (Exclusas)  Bloqueadores  Mejora de la Iluminación
ambiente)  Interruptores Eléctricos  Plataformas y barandales
 Zonas de Exclusión
Advertencias/Señalización  Letreros  Bocinas  Etiquetas/ Tarjetas  Pintura de Alta visibilidad
(Alertar a la gente de los Peligros)  Alarmas de marcha atrás  Buscapersonas
Administrativo  Rotación de trabajo para minimizar la exposición  Capacitación y Supervisión
(Proveer capacitación, procedimientos,  Inspección del equipo de Seguridad  Buenas prácticas de Orden y Limpieza
etc.)
EPP  Lentes de Seguridad  Arnés y Cuerda de vida  Protección Respiratoria
Menos Efectivo (Equipo de Protección Personal)  Protección Auditiva  Guantes  Chalecos de Alta Visibilidad

TABLA DE SEVERIDAD (Columna D) TABLA DE PROBABILIDAD (Columna E)

Nivel de Impacto en Nivel de Oportunidades
Probabilidad
Severidad Personas Medio Ambiente / Comunidad Equipamiento / Propiedad Probabilidad de Ocurrencia
 Impactos permanentes al aire, agua  Impactos financieros significativos, no
superficial/subterránea o suelo; o planeados, a la unidad de negocio
 Amplia publicidad /cobertura mediática Muy 1 en 100
Múltiples
Catastrófico 16 fatalidades
negativa 5 1 x 10-2
Probable

 Impacto a largo plazo (varios años) al  Pérdidas extensas de equipo / propiedad

aire, agua superficial/subterránea o de alto valor
suelo; o  Impacto mayor en programas, o
 Áreas extensas afectadas incluyendo  Pérdidas que exceden $1,000,000 USD, 1 en 1,000
Crítico 8 Fatalidad única
áreas lejos del proyecto/comunidad; o o
Probable 4 1 x 10-3
 Cierta publicidad/cobertura mediática  Impacto mayor no planificado en el
negativa presupuesto del proyecto

 Impacto corto plazo (hasta un año) al  Daños de equipos/propiedad que no

aire, agua superficial/subterránea o pueden ser reemplazados con facilidad o
Lesión o suelo; o  Pérdidas que excedan $100,000 USD; o
enfermedad con  Área fuera del proyecto/comunidad  Impacto significativo no planificado en
resultado de afectada el presupuesto del proyecto 1 en 10,000
Mayor 4 incapacidad/  Eventos que sean reportables a las
Posible 3 1 x 10-4
pérdida de función autoridades legales/entes fiscalizadores;
permanente. o
 Potencial publicidad/cobertura
mediática negativa
Lesión o  Impacto temporal (hasta un mes) al aire,  Pérdida de equipo que puede ser
enfermedad que agua superficial/subterránea o suelo, remplazado inmediatamente (con
requiere limitado al sitio del proyecto; o facilidad); o
1 en 100,000
Moderado 2 tratamiento médico  Incumplimiento en los requisitos o  Pérdidas que excedan $10,000 USD; o Improbable 2 1 x 10-5
o incapacidad/ límites legales; y  Impactos menores en el presupuesto del
pérdida de función  Sin potencial de publicidad/ cobertura proyecto
temporal mediática negativa
 Sin impacto directo al aire, agua  Sin impacto en el funcionamiento del
Lesión o
superficial/subterránea o suelo; o equipo/propiedad;
enfermedad que
 Efectos limitados a edificios o  Daños estéticos menores; o Muy
Menor 1 solo requiere
estructuras de contención; y  El costo de las reparaciones pueden 1 1 x 10-6 1 en 1,000,000
tratamiento de Improbable
 Sin potencial de publicidad/ cobertura cubrirse fácilmente con el presupuesto
primeros auxilios.
mediática negativa operativo del proyecto.

Matriz de Riesgo (Columna F) Índices de Riesgo Globales

Probabilidad
Muy Muy Muy Bajo Bajo Medio Alto Muy Alto
Improbable Posible Probable
Improbable
2 3 4
Probable 0-3 4-7 8-15 16-31 32-80
1 5
Catastrófico - 16 16 32 48 64 80 Nota: El Gerente de Sitio debe personalmente revisar cualquier
Crítico – 8 8 16 24 32 40
Severidad

paso/etapa con puntuación de Riesgo residual Alta o Muy

Mayor – 4 4 8 12 16 20 Alta, y autorizar con su firma esta forma.
Moderado - 2 2 4 6 8 10
Menor – 1 1 2 3 4 5
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SECCIÓN I – INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE CONTACTO DE EMERGENCIA NÚMERO CONTACTO DE EMERGENCIA
Contacto Principal: Contacto Secundario: Contacto Principal: Contacto Secundario:
Martins Feijo Pinheiro Yuri Segovia 943307383
Proyecto Nombre Empresa: N°. de Contrato: Fecha:
Nueva Revisada
Quellaveco Mota Engil Perú S.A Q1CO-K-CC1-101 16.03.2018
Número AST/ AR (Análisis de Ubicación(es) Específica(s):
Riesgo): Alta Montaña, Zonas de Vizcacha y Titire
HABILITADO DE ENCOFRADO Y
DESENCOFRADO
Alcance del trabajo / Descripción:
El presente documento pretende desenvolver el procedimiento constructivo con respecto a la manipulación y colocación de los encofrados en los elementos
estructurales para su ejecución.
Responsabilidades: (Identificar personal que participa y ejecuta el trabajo quienes son responsables de proveer recursos y describir sus responsabilidades)

01 Gerente de construcción:
Revisar y aprobar los procedimientos de trabajo, implementar equipos de izaje y personal certificados que cumplan con los requisitos del proyecto, asignar los
recursos con sus certificaciones para esta tarea, velar por la difusión y aplicación del presente JSA.
01 Ing. Responsable:
Profesional a cargo de la actividad en el área, quien proporciona todos los recursos para su ejecución en tiempo, calidad y seguridad.

01 Supervisor SSOMA:
Técnico que dirige en campo las tareas, revisando y aprobando los permisos y cumplimiento de los controles de seguridad y calidad en campo.

Herramientas y Equipos requeridos: (especificar qué y cantidad)

Herramientas:
- 01 Nivel de mano
- 01 plomada
- 01 alicate
- 02 winchas metálicas de 8.0mts.
- 01 Banco de madera
- 01 Serrucho
- 01 martillo
- 01 juego de andamios metálicos para trabajos en altura

Equipos:
- 01 Camión Grua
- 01 generador de energía
- 01 sierra circular manual
- 01 cepilladora eléctrica
- 01 camioneta 4x4.
- 02 radios handy
Requerimiento de personal para la tarea: (Especificar Rol y cantidad)

01 Supervisor de campo, Capataz o Encargado: Técnico a cargo de los equipos que realizan la tarea, teniendo en cuenta los controles de calidad y seguridad
cumpliendo detalles técnicos de planos.
01 Operador de camión grúa: Personal evaluado por MEP y autorizado por SMI, para operar un camión grua, elabora el plan de izajeque realiza labores de
piso, capacitado en seguridad para evitar contacto directo con los equipos de la tarea.
01 Rigger: profesional experimentado evaluado por MEP y autorizado por SMI, responsable de dimensionar y dirigir el estrobamiento y maniobra
de izaje, aplicando la tabla de cargas del equipo, junto con el operador de la grua, elaboran el plan de izaje verde cuando la carga este entre el 50%
y 70% de la capacidad de la grua maniobrista certificado y autorizado para el proyecto, dimensionar la maniobra de izaje junto con el operador de
la grua, conocer el peso de la carga.
02 Operario Carpintero: personal calificado en trabajos de especialidad carpinteria.
01 Operador de Retroexcavadora: personal calificado evaluado por MEP y autorizado por SMI, autorizado para realizar excavaciones.
04 Personal de Apoyo en izaje: Personal compuesto por ayudantes, vigías, vienteros, personal de montaje piso que realiza y orienta el control de tránsito, en los
frentes de trabajo.
04 Personal de piso en encofrados: Personal compuesto por ayudantes, que realiza labores de apoyo al personal de calificado, mantener el orden y limpieza en
el área de trabajo.
01 Conductor coaster: personal evaluado por MEP y autorizado por SMI, el cual transporta al personal a los diferentes frentes de trabajo, asiste inmediatamente
en casos de tormentas eléctricas.
01 Conductor camioneta: personal evaluado por MEP y autorizado por SMI, que desplaza al ingeniero/supervisor a los diferentes frentes de trabajo bajo su
responsabilidad asiste inmediatamente en casos de tormentas eléctricas.

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Requerimientos de EPP: (Especificar EPP y cantidad)
Personal:

- 10 unidad chaleco de seguridad con cinta reflectiva

- 10 par de zapatos o botas de seguridad
- 10 casco de seguridad
- 10 cortaviento
- 10 respirador
- 10 barbiquejo
- 10 par de guantes de seguridad
- 10 und de lentes de seguridad
- 10 par de tapones auditivos
- 10 juego de ropa térmica
- 03 und de arnes de seguridad

Colectivo:
- 01dispensador de bloqueador solar

Materiales Requeridos: (Especificar qué y cantidad)

Materiales:
- 01 banco de madera
- 50 Pza Madera tipo liston de 2”x 3”x10´-
- 50 Pza Madera tipo liston de 4”x 4”x10´
- 50 Pza Madera tipo liston de 2”x 4”x10´
- 10 Kg Clavos C/C para encofrado de 3” y 4”
- 30 Kg Alambre Negro N° 08
- 50 Planchas Triplay de 18 mm x 1.20m x 2.40
- 10 Gln Aditivo desmoldante para madera
- 04 conos de seguridad
Restricciones:
1- Condición climática adversa: Evaluarlas en sitio. Si la lluvia, neblina, granizada y/o nevada es intensa, se parará la actividad, se retomará cuando las
condiciones mejoren. El personal se refugiará.
2- Con la presencia de tormenta eléctrica, en alerta naranja se preparar para evacuación a los refugios definidos.
3- No contar con refugio anti tormentas aprobados por SMI cerca al punto de trabajo. Esto quiere decir que no se tiene las unidades móviles y/o
instalaciones temporales aterradas.
4- No contar con dispositivos de comunicación y detectores (radio base o Handy con la frecuencia de AAQSA, Teléfono satelital y detector de tormentas
eléctricas).
5- Contingencia social o comunal.

SECCIÓN II – ¿EL TRABAJO REQUIERE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES OPERACIONES?

 = Requiere entrenamiento formal/especial  = Requiere permiso/forma/reporte  = Requiere certificación o designación de Persona Competente/Calificada
∆ = Operación Life Critical = Requiere Evaluación de Riesgo
Si Procedimiento Si Procedimiento
Plataforma Aéreas  ∆ Trabajo con Plomo   
Asbestos    Comunicación Limitada
Espacio Confinado    ∆ Carga/Descarga de Material ∆
Riesgo Eléctrico    ∆ Exposición a Ruido  HSE 5.03
Paro de Emergencia Camiones Industriales  ∆
Excavaciones / Zanjas   ∆ Proceso Inestable/alterado
Apertura de Líneas   ∆ Área de Trabajo con Radiación  
Retirada de Rejilla/Tapas/Barandales  ∆ Ubicación Remota
Control de Energías Peligrosas    ∆ HSE 2.21 Riesgos Respiratorios  HSE 5.02
Productos Peligrosos HDS  Trabajos en Techos    ∆
Operaciones de Limpieza Peligrosas   Tráfico Vehicular en Sitio HSE 2.45
Maquinaria Pesada   ∆ HSE 2.34 Temperaturas Extremas HSE 5.06
Potenciales de Alta Energía Mantenimiento Inesperado/Cambios
Eslingado, Suspensión y Grúas   ∆ Trabajo en Solitario
Trabajos Calientes   Trabajo en Altura (>1.8 m)    ∆ HSE 2.18
Escaleras y Andamios    Otros

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SECCIÓN III ¿ALGUNO DE ESTOS FACTORES HUMANOS/ORGANIZACIONALES ES APLICABLE EN ESTE TRABAJO?

Naturaleza Humana Factores Organizacionales Ambiente de Trabajo Capacidades Individuales
Asunciones (inadecuada Importancia de la programación Cambios /salidas de rutina Actitud “Peligrosa” en tarea
imagen mental) Falta de soporte a la autoridad de Paneles o controles confusos crítica
Complacencia /exceso parar el trabajo inseguro Distracciones/interrupciones Enfermedad/fatiga
de confianza Conflictos personales Hábitos de comunicación
Respuesta oculta del sistema
Distracción Comunicación pobre con los imprecisos
Falta de indicación
Hábitos compañeros/supervisor alternativa Escasas habilidades de resolución
Inapropiada percepción Objetivos, roles y de problemas
Condiciones inesperadas del
de los riesgos responsabilidades no claras equipo Falta de conocimiento (modelo
Memoria a corto plazo Demandas de la Tarea mental)
Trabajos alrededor/
limitada Alta carga de trabajo (requisito de Instrumentos OOS Falta de competencia/
Atajos mentales memoria) inexperiencia
Mentalidad Requisitos de interpretación Nueva técnica no utilizada
anteriormente
Estrés (atención Actos irrecuperables
limitada) No familiarizado con la tarea –
Falta de estándares o poco claros primera vez

EVALUACIÓN DEL
SECCIÓN IV - ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
RIESGO
A B C D E F
ACTIVIDAD/PASO PELIGROS MEDIDAS DE CONTROL SEVERIDAD PROBABILIDAD RIESGO

 Inspección del área de trabajo.

1.- Vías con superficie
irregular y pases de agua
 Transitar por accesos autorizados.
 Ubicar señales informativas y de advertencia en accesos,
velocidad y centros poblados.
2 4 8
 No se usará los puentes comunales para no dañarlos, hacerlo
por badén del río.
 Observar caudal del río y con la 4x4 determinar el cruce,
NUNCA cruzar el río caminando

 Conductor evaluado por MEP y autorizado por SMI.

Ingreso al área de
2- Vehículos y equipos en
trabajo
movimiento en obra y accesos
comunes
 Vehículos evaluados por MEP, autorizados por SMI, e
identificados con stiker y código de barras.
 Vehículos Implementados con radio base según ritran, con
frecuencia de alta montaña.
 Personal capacitado en tránsito vehicular y equipos en
4 2 8
movimiento.
 Obedecer las indicaciones de los vigías que señalan el tránsito
con las paletas PARE y SIGA.
 Prioridad de paso para peatones y animales.
 Verificar estado de las vías para el paso de equipos tales como
desniveles, superficie de rodadura y otros.

 Regado de vías y del área de trabajo.

3-Polvo en la vía y el área de
 Uso de respirador de media cara de doble vía, con filtros P100. 1 4 4
trabajo.
 Capacitación en protección respiratoria.

 EPP básico + protección auditiva (tapones y/u orejeras).

4- Ruido en el entorno 1 5 5
 Capacitación en Protección auditiva.

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5-Condiciones climáticas
adversas (frío, calor, lluvias,
neblina, granizo y nieve)
6-Tormentas eléctricas.
7- Peatones y animales en la
vía
1-Manipulación de materiales
2-Manipulación de
herramientas manuales y
herramientas de poder
3-Armado de paneles de
encofrado de madera.
Habilitado de
Encofrado en taller
 Uso de bloqueador solar.
 EPP básico + ropa de agua o capotín + botas y guantes de jebe
+ ropa térmica; de ser necesario el personal se refugiará en las
2 4 8
unidades móviles o edificaciones.
 Instalar punto de agua / Bebedero.
 Capacitación en climas adversos.
 En alerta naranja no se realizarán actividades si el refugio está
a más de 100m.
 Refugios con puertas y ventanas cerradas, con aterramiento y
señalizados; ubicados fuera de interferencias aéreas /Árboles,
líneas eléctricas, etc.)
 Unidad móvil como refugio con techo metálico.
 En zonas alejadas a un refugio, permanecerá, una unidad móvil
8 1 8
mientras dure la tarea.
 Radio con frecuencia de alta montaña para recibir alertas y
ceses.
 Capacitación en tormentas eléctricas.
 Detector portátil de tormentas eléctricas en el área de trabajo,
con personal capacitado en su uso.
 Pararrayos instalados.
 Conductores aprobados por MEP y autorizado SMI.
 Uso de la 4x4.
 Respetar señales de “Cruce de peatonal”, “Cruce de animales”
y velocidades específicas
 En las zonas de “cruce de animales”, reducir la velocidad a 20
2 4 8
km/hr y de encontrar animales en la vía, detenerse hasta que
la vía quede libre.
 Respetar y practicar, DERECHO DE PASE.
 No tocar claxon ni alarma de retroceso ante la presencia de
peatones y animales
 Uso de EPPS básico + ropa con cinta reflectiva y color
resaltante+ guantes de cuero.
 Se debe contar y difundir con la MSDS de los materiales
químicos a utilizarse. 2 3 6
 Cosniderar ergonomía para el manejo de los materiales, un
trabajador solo debe cargar 20 kg como máximo.
 Personal capacitado y autorizado en uso de herramientas
manuales y de poder.
 Herramientas y accesorios en buen estado, identificadas con
cinta del mes.
 Herramientas punzocortantes deben contar con guardas de 2 2 4
seguridad.
 Capacitación en “Uso de herramientas manuales”
 Uso de EPPS básico + respirador de media cara de doble vía,
con filtros para gases orgánicos (P600). + Guantes de cuero.
 Mantener orden y limpieza.
 Zona de trabajo demarcada.
 Personal capacitado y autorizado en uso de herramientas
manuales y de poder.
 Uso de respirador de media cara de doble vía, con filtros P100.
 Capacitación sobre ergonomía. 4 2 8
 Habilitado y armado de paneles con materiales adecuados que
cumplan especificaciones técnicas de resistencia. Según
diseños de planos y recubrimiento desmoldante y evitar el
contacto con el suelo
 No levantar más de 20 kg por persona.
 Rotación de trabajos.
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4- Ruido del entorno
5- Radiación UV
6-condiciones climáticas
adversas (frio, calor, lluvias,
neblina, granizo y nieve).
7- tormentas eléctricas
1-Carga suspendida
Carga y descarga de
material encofrado
2-Partes móviles del equipo
 Pausas activas 10:00 y 15:00 de 10 min.
 EPP básico + protección auditiva (tapones y/u orejeras).
2 2 4
 Capacitación en protección auditiva
 Uso de bloqueador solar.
 Capacitación en radiación solar.
2 2 4
 Uso de cortaviento.
 EPP básico, camisa manga larga.
 Uso de bloqueador solar.
 EPP básico + ropa de agua o capotín + botas y guantes de jebe
+ ropa térmica; de ser necesario el personal se refugiará en las
2 4 8
unidades móviles o edificaciones.
 Instalar punto de agua / Bebedero.
 Capacitación en climas adversos.
 En alerta naranja se paralizan todas las actividades de alto
riesgo y dirigirse a los refugios autorizados.
 En Alerta roja ir a los refugios que permanecerán con puertas
y ventanas cerradas, con aterramiento y señalizados; ubicados
fuera de interferencias aéreas /Árboles, líneas eléctricas, etc.)
 En zonas alejadas a un refugio, permanecerá, una unidad móvil
8 1 8
mientras dure la tarea.
 Radio con frecuencia de alta montaña para recibir alertas y
ceses.
 Capacitación en tormentas eléctricas.
 Detector portátil de tormentas eléctricas en el área de trabajo,
con personal capacitado en su uso.
 Área de trabajo de operación de izaje, demarcada con barricada
de peligro o varas extensibles.
 Grúa evaluada por MEP, autorizada por SMI, e identificada
con sticker y código de barras.
 Grúa y accesorios con la capacidad de carga suficiente para el
trabajo a realizar.
 Terreno donde se posiciona la grúa no debe tener mas 1% de
inclinación y ser suelo estable.
 Elaboración de permiso de izaje verde si la carga está entre 50
y 70% la capacidad de la grúa o cargas mayores a 5 tn
 Monitoreo de la velocidad del viento, si el viento es mayor a
35 Kph se paralizará el izaje, certificado de calibración de
anemómetro 8 2 16
 Si el estrobado es a más de 1.5 metros se considera como
trabajos en altura.
 Todo izaje se realiza con luz natural, caso contrario paralizar
la operación.
 Evaluar la proximidad de interferencias antes del izaje
 PETAR de izaje aprobado por SMI
 Personal que realice está tarea capacitado en izajes.
 Persona ajena a las labores de izaje, no podrá permanecer en el
área de maniobras.
 Ningún personal podrá ubicarse o pasar por debajo de la carga
suspendida.
 Uso de EPP básico
 Operación de equipo solo por el Operador homologado y con
control remoto
 Antes de cualquier maniobra, verificar que no haya ninguna 4 2 8
persona, cerca de partes móviles del equipo.
 Área de maniobras delimitado.
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3- Equipo en movimiento
4- Radiación UV
5-Condiciones climáticas
adversas (frio, calor, lluvias,
neblina, graniza y nieve).
6- Tormentas eléctricas
1-Manipulación de materiales
Encofrado y
desencofrado en punto
de obra
2-Manipulación de
herramientas manuales y
herramientas de poder
 Uso de EPP básico + guantes de cuero.
 El rigger es el único responsable de colocar las placas de
distribución de esfuerzos.
 Señalización de puntos de atrapamiento.
 Radio Handy de comunicación interna
 Personal capacitado en tránsito y equipos en movimiento
 Transitar por accesos definidos y señalizados
8 1 8
 Ubicación de vigías capacitadas, tranqueras, conos con
señalética de equipos en movimiento
 EEP básico, ropa con cinta reflectiva y color resaltante.
 Uso de bloqueador solar.
 Capacitación en radiación solar.
2 2 4
 Uso de cortaviento
 EPP básico y camisa manga larga.
 Uso de bloqueador solar.
 EPP básico + ropa de agua o capotín + botas y guantes de jebe
+ ropa térmica; de ser necesario el personal se refugiará en las
2 4 8
unidades móviles o edificaciones.
 Instalar punto de agua / Bebedero.
 Capacitación en climas adversos.
 En alerta naranja se paralizan todas las actividades de alto
riesgo y dirigirse a los refugios autorizados.
 En Alerta roja ir a los refugios que permanecerán con puertas
y ventanas cerradas, con aterramiento y señalizados; ubicados
fuera de interferencias aéreas /Árboles, líneas eléctricas, etc.)
 En zonas alejadas a un refugio, permanecerá, una unidad móvil
8 1 8
mientras dure la tarea.
 Radio con frecuencia de alta montaña para recibir alertas y
ceses.
 Capacitación en tormentas eléctricas.
 Detector portátil de tormentas eléctricas en el área de trabajo,
con personal capacitado en su uso.
 Uso de EPPS básico + ropa con cinta reflectiva y color
resaltante+ guantes de cuero.
 Se debe contar y difundir con la MSDS de los materiales
químicos a utilizarse. 2 3 6
 Cosniderar ergonomía para el manejo de los materiales, un
trabajador solo debe cargar 20 kg como máximo.
 Personal capacitado y autorizado en uso de herramientas
manuales y de poder.
 Herramientas y accesorios en buen estado, identificadas con
cinta del mes.
 Herramientas punzocortantes deben contar con guardas de 2 2 4
seguridad.
 Capacitación en “Uso de herramientas manuales”
 Uso de EPPS básico + respirador de media cara de doble vía,
con filtros para gases orgánicos (P600). + Guantes de cuero.
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 Formato JSA/PETS ENCOFRADO Y DESENCOFRADO CONVENCIONAL
3-Armado de paneles de
encofrado de madera y
desencofrado en pie de obra.
3- Ruido del entorno
4- Radiación UV
5-Condiciones climáticas
adversas (frio, calor, lluvias,
neblina, graniza y nieve).
6- Tormentas eléctricas
Nota: Insertar filas adicionales o imprimir páginas adicionales según sea necesario para incorporar todas las etapas o pasos del trabajo
 Capacitación en uso de herramientas manuales, uso con cintas
del mes.
 Uso de respirador de media cara de doble vía, con filtros P100.
 Capacitación sobre ergonomía.
 armado de paneles con materiales adecuados que cumplan
2 2 4
especificaciones técnicas de resistencia. Según diseños de
planos
 No levantar mas de 20 kg por persona.
 Rotación de trabajos.
 Pausas activas 10:00 y 15:00 de 10 min.
 Capacitación en protección auditiva
 EPP básico + protección auditiva (tapones y/u orejeras). 2 4 8
 Uso de bloqueador solar.
 Capacitación en radiación solar.
2 2 4
 Uso de cortaviento
 EPP básico y camisa manga larga.
 Uso de bloqueador solar.
 EPP básico + ropa de agua o capotín + botas y guantes de jebe
+ ropa térmica; de ser necesario el personal se refugiará en las
2 4 8
unidades móviles o edificaciones.
 Instalar punto de agua / Bebedero.
 Capacitación en climas adversos.
 En alerta naranja se paralizan todas las actividades de alto
riesgo y dirigirse a los refugios autorizados.
 En Alerta roja ir a los refugios que permanecerán con puertas
y ventanas cerradas, con aterramiento y señalizados; ubicados
fuera de interferencias aéreas /Árboles, líneas eléctricas, etc.)
 En zonas alejadas a un refugio, permanecerá, una unidad móvil
8 1 8
mientras dure la tarea.
 Radio con frecuencia de alta montaña para recibir alertas y
ceses.
 Capacitación en tormentas eléctricas.
 Detector portátil de tormentas eléctricas en el área de trabajo,
con personal capacitado en su uso.
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 Formato JSA/PETS ENCOFRADO Y DESENCOFRADO CONVENCIONAL
SECCIÓN V– AUTORIZACIONES Y FIRMAS
PREPARADO POR
Nombre Empresa Puesto de Trabajo / Cargo
Martins Feijo MEP Producción / Jefe

Freddy Marca MEP Producción / Ing Obras Civiles

MEP Producción /

APROBADO POR
Julimar Saito MEP Producción / Gerente

Yuri Segovia MEP SSOMA / Gerente

RIESGOS RESIDUALES ALTOS Y MUY ALTOS REVISADOS/AUTORIZADO POR

Nota: Todos los riesgos residuales con índices Altos y Muy Altos, requieren revisión y autorización por el Gerente de
Sitio/Construcción, antes de empezar el trabajo.
-Tormentas eléctricas. Gerente de Sitio/Construcción/Gerente
SSOMA
-Climas extremos Gerente de Sitio/Construcción/Gerente
SSOMA
-Radiación UV Gerente de Sitio/Construcción/Gerente
SSOMA
REVISADO POR LA CUADRILLA