PENGAJUAN PROPOSAL

BANTUAN INISIASI PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA

DINI 0-3 TAHUN PADA TAHUN 2019

Diajukan Oleh:

1 Nama Lembaga KB PELITA BANGSA

2 Alamat Lengkap Jl. Trans Sulawesi Dusun IV Kangando

Desa Tosale

Kab/Kota *)
Propinsi

3 Tlp/HP/Email

Disampaikan kepada
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
d.a. Komplek Kemendikbud Gedung E lantai VII
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta, 10270
Kepada Yth.
Direktur Pembinaan PAUD
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Subdit ........................................
d.a. Gedung E kemendikbud Lantai. VII
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama HATIA MAHYUDIN, S.Pd
Jabatan di Lembaga KETUA LEMBAGA KB. ANUTA SINGANI LIMBORO
Penyelenggara PAUD
Nama Lembaga KB ANUTA SINGANI LIMBORO
Alamat Lembaga Jl. Trans Sulawesi Desa Limboro, Kecamatan
Banawa Selatan Kabupaten Donggala

Tlp/HP/email 082195098735

Email

mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Inisiasi

Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini 0-3 Tahun Pada Tahun 2019.
Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan:
1. Proposal Pengajuan Bantuan Inisiasi Penyelenggaraan Pendidikan Anak
Usia Dini 0-3 Tahun Pada Tahun 2019
2. Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan kab. Donggala
3. Fotokopi Rekening Bank
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
KB ANUTA SINGANI LIMBORO

HATIA MAHYUDIN, S.Pd

 PROFIL SATUAN PENDIDIKAN PENYELENGGARA PROGRAM PAUD
A. Identitas Satuan Pendidikan
1 Nama Satuan
Pendidikan
Penyelenggara PAUD
2 Nama Ketua Satuan
Pendidikan
Penyelenggara PAUD
03 Alamat Lengkap
Jalan, RT, RW
Desa/Kel *)
Kecamatan
Kab/Kota *)
Propinsi
04 Tahun Berdiri Bulan : ___________ tahun : ____________
05 Izin Pendirian satuan
pendidikan/izin
penyelenggaraan
program PAUD
NPSN Satuan
Pendidikan
06 Rekening
Nama Bank
Nomor Rekening Bank
07 NPWP
08 No. Tlp/HP
09 Email

B. Data Kepengurusan Satuan Pendidikan Penyelenggara program PAUD

No. Jabatan Nama
(Ketua, sekretaris,
anggota )

1
2

3
Dst
C. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
No. Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan

Dst

D. Data Anak Usia Dini 0-3 Tahun yang akan diberikan layanan Inisiasi
No. Nama Anak Nama Ibu Usia Anak Alamat
Kandung

Dst

E. Rencana Penggunaan Dana Bantuan

Dana bantuan sebesar Rp15.000.000,00 digunakan sebagai berikut :

Jenis Barang Satuan Harga Jumlah

No Satuan (Rp) Biaya (Rp)
A Kegiatan Pendidikan dan
Pengasuhan
1. APE
2. Bahan Pembelajaran
3. …………………….
4. ……………………
B Kegiatan Pendukung
1. Transport Pendidik
2. Pertemuan dengan
orang tua
3. Pemberian Makanan
Tambahan
4. ……………………..
C Kegiatan lainnya
1. Dokumentasi dan pelaporan
2. ATK
3. ……………………
Jumlah Biaya
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Hj. MULIA. S

Jabatan KETUA LEMBAGA

Nama satuan pendidikan KB HARAPAN BANGSA

Alamat Lengkap Jl. Trans Sulawesi Desa Lembasada

Kecamatan Banawa Selatan Kabupaten
Donggala

Tlp/HP/Email 082348289848/

dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Inisiasi Penyelenggaraan PAUD

0-3 Tahun Pada Tahun 2019 dengan ini menyatakan:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan
nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran
paket barang yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan;
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam
proposal dan ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi
penggunaan barang;
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban;
8. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana bantuan dan
keberlangsungan program.
Demikian pakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

KB HARAPAN BANGSA
Ketua

Hj. MULIA. S
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama HATIA MAHYUDIN, S.Pd

Jabatan KETUA LEMBAGA

Nama satuan pendidikan KB ANUTA SINGANI LIMBORO

Alamat Lengkap Jl. Trans Sulawesi Desa LIMBORO

Kecamatan Banawa Tengah Kabupaten
Donggala

Tlp/HP/Email

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab

penuh atas penggunaan dana Bantuan Inisiasi Penyelenggaraan PAUD 0-3
Tahun Pada Tahun 2019 dengan ini menyatakan:

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas

mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan

sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

KB HARAPAN BANGSA
Ketua

HATIA MAHYUDIN, S.Pd

H. Fotokopi Rekening Bank
Catatan: Copy rekening Bank ditempel disini (identitas pemilik dan saldo
akhir minimal Rp500.000,-)

CONTOH FOTO KOPI BUKU REKENING BAGIAN DEPAN

CONTOH FOTO KOPI BUKU REKENING BAGIAN SALDO

K. Penutup
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Inisiasi
Penyelenggaraan PAUD 0-3 Tahun Pada Tahun 2019 diajukan dan semua
data yang diisi adalah benar.

KB PELITA BANGSA
Ketua

HENDRA PONTOH
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga :KB ANUTA SINGGANI LIMBORO
2. Nama Ketua : HATIA MAHYUDIN, S.Pd
3. Alamat Lembaga :Jl. Trans Sulawesi Desa Limboro
Kecamatan Banawa Tengah Kabupaten
Donggala
4. Nama Bantuan :Bantuan Inisisasi Paud 2019
berdasarkan Surat Keputusan Nomor .............................. (5) dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor ................... (6) mendapatkan Bantuan Bantuan Inisisasi Paud
2019
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sampai dengan bulan ............................... (8) telah menerima pencairan
dengan nilai nominal sebesar Rp 15.000.000 (Lima Belas Juta Rupiah), dengan
rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp 15.000.000
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 15.000.000
c. Jumlah total sisa dana : Rp 0
2. Persentase jumlah dana bantuan 100% (yang telah digunakan adalah
sebesar 100%
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada
yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran
oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..............

KB HARAPAN BANGSA
Ketua

HATIA MAHYUDIN, S.Pd

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR .........................................

Pada hari ini ............... tanggal ..................... bulan ......................... tahun................

yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : HATIA MAHYUDIN
Jabatan : KETUA LEMBAGA PAUD ANUTA SINGGGANILIMBORO
Alamat : DESA LIMBORO KEC. BANAWA TENGAH

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Muh. Ngasmawi

Jabatan : Kasubdit Program dan Evaluasi
Alamat : Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas,
Kemdikbud, Jl.
Jend. Sudirman, Senayan, Jakarta.
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai

berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa

Kegiatan Inisiasi Paud sesuai dengan Surat Keputusan Nomor.........................(14) dan

Perjanjian Kerja Sama nomor ......................(15)

PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan

Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 15.000.000 (Lima belas Juta Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 15.000.000 (Lima belas Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 0 (Nol)

3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan

Inisiasi PAUD sebesar Rp. 15.000.000 (Lima belas Juta Rupiah) telah disimpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa ....... (21) dengan nilai ......... (....... )(22)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN).*)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Lembaga Kasubdit Program dan Evaluasi

PAUD KB. HARAPAN BANGSA

HATIA MAHYUDIN, S.Pd MUH. NGASMAWI

 PETUNJUK PENGISIAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PEKERJAAN
No. Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima (BAST)
(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama pimpinan/ketua/kepala lembaga penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian
bantuan
(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
dipergunakan
(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak
dipergunakan
(19) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
dipergunakan
(21) Diisi dengan nama pekerj aan yang dilaksanakan penerima bantuan
(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
dipergunakan
(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak
dipergunakan ijumlah sama seperti angka 1 8)

(24) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

(25) Diisi dengan nama pimpinan/ ketua/ kepala lembaga penerima bantuan

(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan

(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan
Nomor :
Perihal : Laporan Penerimaan Dana Bantuan
Inisiasi Penyelenggaraan PAUD 0-3 Tahun Pada Tahun 2019

Yth. Direktur Pembinaan PAUD

u.p. Kasubdit Program dan Evaluasi
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan Jakarta
Gedung E Kemendikbud Lt. VII

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAYATI MAHYUDIN, S.Pd
Alamat : DESA LIMBORO KECAMATAN BANAWA TENGAH
Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal…..…bulan….......……..Tahun 2019
telah menerima transfer sebesar Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah) dari
Direktorat Pembinaan PAUD dalam rangka penyelenggaraan program Bantuan
Inisiasi Penyelenggaraan PAUD 0-3 Tahun Pada Tahun 2019 di Satuan
Pendidikan Penyelenggara program PAUD ANUTA SINGANI LIMBORO
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

KB ANUTA SINGGANI
Ketua

HATIA MAHYUDIN, S.Pd

 Laporan Pelaksanaan Kegiatan

Laporan akhir berisi laporan pelaksanaan program dan pertanggungjawaban

penggunaan dana secara keseluruhan yang terdiri atas 4 bagian, yaitu:

A. Halaman Sampul
Halaman sampul memuat judul laporan (jenis kegiatan), nama lembaga dan
alamat lengkap.
B. Pengantar
Dalam surat pengantar laporan ditandatangani oleh ketua/kepala satuan
PAUD/lembaga penanggungjawab.
C. Isi Laporan
Lembar isi laporan menggunakan sistematika sebagai berikut:

Uraian kapan dana diterima dan terakhir digunakan, kegiatan mulai dan
berakhir.
No Uraian Waktu
1 Dana Masuk Tgl/bln/tahun
2 Dana Mulai Digunakan Tgl/bln/tahun
3 Dana Terakhir Digunakan Tgl/bln/tahun
4 Tanggal Mulai Program Tgl/bln/tahun
5 Tanggal Berakhir Program Tgl/bln/tahun

2. Pelaksanaan Program
Uraian realisasi kegiatan yang dilakukan (mengisi format seperti contoh
dibawah)
Minggu Kegiatan Materi Waktu Tutor/PJ
Minggu Pendidikan • Belajar sambil bermain 08.00-
I. bersama anak 09.45 Kader/
Tgl....... Tutor
Pengasuhan • Pemberian biskuit 08.45- Kader/
(makanan tambahan) 09.15 Tutor
• Pengukuran BB dan TB
Parenting • Keterlibatan orangtua 09.15- Kader/
menyediakan makanan 10.00 Tutor
bergizi
Minggu Pendidikan • Belajar sambil bermain 08.00- Kader/
II. bersama anak 09.00 Tutor
Tgl.....
Pengasuhan • Toilet tranining 09.00- Kader/
• Anak mencuci tangan 10.00 Tutor
Minggu Contoh . 08.00- Kader/
III. • Pemberian • Pemberian bubur 10.00 Tutor
Tgl...... Makananan kacang hijau
• Pertemuan orang • Parenting
tua
Minggu Contoh . 08.00- Tutor/
IV. • Pemberian • Pemberian kudapan 10.00 Kader
Tgl...... Makanan • Imunisasi
• Imunisasi
 3. Bagian 3. Penggunaan Dana
Menguraikan seluruh komponen-komponen penggunaan dana sesuai
dengan keadaan riil di lapangan
4. Bagian 4, Penutup
Berisi uraian tentang kesimpulan, saran dan harapan.
Lampiran
Berisi dokumen-dokumen tertulis, foto-foto terkait, dan bukti penggunaan dana
sesuai dengan ketentuan yang telah diuraikan di atas, seperti fotokopi semua
bukti pembelian, fotokopi semua kuitansi penerimaan honor, dan fotokopi semua
bukti setor pajak.
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH
PEMBERIAN BANTUAN MAKANAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : PAUD KB PELITA BANGSA (1)
2. Nama Pimpinan Lembaga :HENDRA PONTOH. (2)
:Jl. Trans Sulawesi Desa Tosale Kec.
3. Alamat Lembaga Banawa Selatan Kab. Donggala. (3)
4. Nama Bantuan Operasional :INISIASI PAUD 2019. (4)
berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........... (5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
.............. (6), telah menerima Bantuan .......... (7) nilai nominal sebesar Rp ...........,-
( .......... ) (8).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ....................... ,- ( ...................) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ....................... ,- ( ...................) (10)
c. Jumlah total sisa dana : ...................... ) (11) ,- (...................

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan................... (12)

berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan .................... (13) sebesar
Rp......................,- (....................)(14) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar .......... ...............
(...........) (15) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * )
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan .................... (16)
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemberian Makanan Sehat
tahun 2019 kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

......................., .................... (17)

Satuan PAUD/Lembaga ........ (18)
Materai Rp. 6.000,-

(....................................
) (19)
Kepala/ketua

PETUNJUK PENGISIAN
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH
INISIASI PENYELENGGARAAN PAUD 0-3 TAHUN PADA TAHUN 2019
No. Uraian Isian
(1) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(4) Diisi dengan nama bantuan
(5) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan Penerima
Bantuan

(6) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama

(7) Diisi dengan nama bantuan

(8) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima
(9) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah diterima

(10) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah dipergunakan
(11) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum dipergunakan

(12) Diisi dengan nama bantuan

(13) Diisi dengan nama bantuan
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah dipergunakan
(15) Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan yang telah disetor ke
Kas Negara Jumlah sama seperti angka 11)
(16) Diisi dengan nama bantuan
(17) Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan pertanggungjawaban
Bantuan ditandatangani

(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan

(19) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA
PELAKSANAAN LAYANAN INISIASI ANAK 0-3 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga (*) : POSYANDU ANAK SEHAT
2. Nama Pimpinan Lembaga : MU’MINAH
3. Alamat Lembaga : DESA LIMBORO.

Bersedia melakukan kerjasama dengan PAUD KB HARAPAN BANGSA untuk

melaksanakan
kegiatan Inisiasi Penyelenggaraan PAUD 0-3 Tahun.

Tosale, Mei 2019

POSYANDU ANAK SEHAT

MU’MINAH