BAB II

PERAWATAN PULPA PADA GIGI SULUNG

2.

2.1 Tujuan Perawatan Pulpa pada Gigi Sulung

Tujuan utama perawatan pulpa pada gigi sulung yaitu untuk menjaga gigi

tetap dalam fungsi hingga eksfoliasi, atau hingga perkembangan oklusal yang

lengkap. Selain itu, perawatan pulpa dapat membantu mempertahankan integritas

dan kesehatan gigi serta jaringan pendukungnya serta untuk menjaga vitalitas

pulpa gigi yang terkena karies, luka trauma, atau penyebab lain. Hal ini

membutuhkan pengetahuan tentang kondisi pulpa dan terapi yang baik. Selain itu,

benih gigi permanen yang ada di bawahnya harus dalam keadaan baik dan tidak

ada risiko gangguan perkembangan maupun jejas akibat dari perawatan

pulpa/periradikular yang kita lakukan3.

2.2 Diagnosis

Diagnosis dari kelainan pulpa sangat sulit dilakukan pada pasien muda

karena mereka umumnya kurang dapat memberi informasi akurat dari gejala yang

dialami. Diagnosis didapatkan dari kombinasi riwayat medis, pemeriksaan klinis

dan radiologi3.

Indikasi, tujuan, dan jenis terapi pulpa tergantung pada apakah pulpa vital

atau nonvital. Berdasarkan diagnosis klinis pulpa normal (bebas dari gejala dan

responsif secara normal, terhadap uji vitalitas), pulpitis reversibel (pulp mampu
sembuh kembali), pulpitis irreversibel (pulpa meradang dan tidak mampu sembuh

kembali), atau nekrosis pulpa (pulpa nonvital)1.

Diagnosis klinis dapat diperoleh dari 1:

1. Riwayat kesehatan yang komprehensif.

2. Riwayat medis masa lalu dan sekarang, sejarah dan pengobatan gigi,

termasuk gejala klinis saat ini dan keluhan utama.

Dokter gigi juga harus mempertimbangkan kondisi fisik pasien. Anak-anak

dengan kondisi yang membuat mereka rentan terhadap perawatan pulpa

seperti subakut endokarditis bakteri atau orang-orang dengan nephritis,

leukemia, tumor padat, idiopatik siklik neutrofil tropenia, atau kondisi

apapun, dapat menyebabkan depresi siklik atau kronis dari granulosit dan

polimorfonuklear leukosit. tidak harus dikenakan terhadap kemungkinan

infeksi akut yang dihasilkan dari terapi pulpa gagal. Kadang-kadang, terapi

pulpa untuk gigi anak yang menderita penyakit kronis dapat dibenarkan,

tetapi hanya setelah hati-hati mempertimbangkan prognosis kondisi umum

anak, prognosis terapi endodontik, dan kepentingan relatif dari

mempertahankan gigi permanen.

3. Evaluasi subjektif dari daerah terkait dengan gejala / keluhan utama baik

anak maupun orang tua, termasuk di dalamnya : lokasi, intensitas, durasi,

stimulus, rasa sakit, dan spontanitas.

4. Pemeriksaan ekstraoral tujuan serta pemeriksaan jaringan lunak dan keras

intraoral.
5. Radiografi multiple untuk mendiagnosa pulpitis atau nekrosis menunjukkan

gigi yang terlibat, pencabangan, daerah periapikal, dan tulang di sekitarnya.

6. Pemeriksaan klinis IO seperti uji vitalitas, palpasi, perkusi, dan mobilitas.

Menurut Camp (2008), gigi sulung dengan riwayat sakit spontan harus

dirawat dengan pulpektomi, maupun ekstraksi. Electric Pulp Test (EPT) dan tes

termal juga tidak reliabel dipakai pada gigi sulung. Beberapa metode telah

dikembangkan dan menganjurkan sebagai teknik noninvasif untuk merekam flow

darah di pulpa gigi manusia. Tiga metode ini termasuk penggunaan laser Doppler

flowmeter (Gambar 2.1), light transmitted-photoplethysmography (Gambar 2.2)4

dan pulse oxymetry4.

Seperti ditunjukkan dalam skema metode ini pada dasarnya bekerja dengan

transmisi laser atau sinar cahaya melalui mahkota gigi; sinyal dijemput di sisi lain

gigi oleh serat optik dan photocell. Sebuah keuntungan yang berbeda dari teknik

ini adalah sifat non-invasif, terutama dibandingkan dengan EPT. Tidak hanya ada

ketidaktepatan dalam respon pulpa terhadap rangsangan listrik, tetapi EPT dapat

menimbulkan rasa sakit pada gigi anak. Sebuah studi oleh Miwa dkk

menunjukkan bahwa teknik ditransmisikan cahaya dapat mendeteksi darah pulpa

aliran di gigi permanen muda dan dengan demikian berlaku untuk penilaian

vitalitas pulpa5.

Gambar 2. 1 Prinsip Laser Doppler Flowmetry.

 Pada Laser Doppler Flowmetry, Cahaya Merah diemisikan dari sumber

cahaya, ketika cahaya mengenai jaringan mati atau sel tidak bergerak, maka tidak

ada perubahan dari spektrum cahaya. Namun apabila cahaya mengenai sel hidup

atau aliran darah, maka terdapat perubahan cahaya yang dicatat dalam monitor4.

Gambar 2. 2 Skema gambar transmitted-light photoplethysmography.

Gambar 2. 3 Pulse Oxymetry

Pulse oximetry dirancang untuk mengukur konsentrasi oksigen dalam darah

dan denyut nadi. Alat ini bekerja dengan menyalurkan gelombang cahaya merah

dan infra merah sepanjang bagian tubuh translusen seperti jari dan gigi. Cahaya

tersebut akan diabsorbsi bergantung pada kadar oksigen4.

 Faktor-faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam perawatan pulpa

termasuk berikut ini5:

1. Tingkat kooperasi pasien dan kerjasama orang tua dan motivasi dalam

menerima pengobatan

2. Tingkat kooperasi pasien dan keinginan orang tua dan motivasi dalam

menjaga kesehatan mulut dan kebersihan

3. Aktivitas karies pasien tinggi membuat prognosis keseluruhan rehabilitasi

buruk

4. Kontraindikasi pada pasien dengan penyakit jantung kongenital, pasien

imunosupresan dan anak-anak dengan potensi penyembuhan yang rendah

5. Tahap perkembangan gigi pasien dan dekat dengan usia eksfoliasi

6. Tingkat kesulitan untuk terapi pulpa (instrumentasi) dalam kasus tertentu

7. Isu-isu kehilangan ruangan yang sudah ada sebelumnya akibat kehilangan

gigi, maloklusi, ankilosis, kehilangan gigi kontralateral, dan hilangnya ruang

yang disebabkan oleh kerusakan karies luas gigi dan drifting

8. Ekstrusi berlebihan dari gigi yang mengalami kelainan pulpa, sehingga

menyebabkan kehilangan gigi lawannya.

2.3 Perawatan Pulpa Pada Gigi Sulung

2.3.1 Stepwise Excavation and Protective Liner

Sebuah protective liner adalah cairan tipis, ditempatkan pada permukaan

pulpa dari kavitas preparasi yang dalam, meliputi tubulus dentin, untuk bertindak

sebagai penghalang pelindung antara bahan restorasi atau semen dengan pulpa.
Protective liner tipis berupa kalsium hidroksida, dentin bonding agent, atau glass

ionomer semen sering dipakai oleh dokter1.

Indikasi : Pada gigi dengan pulpa normal, ketika semua karies dibuang

untuk restorasi, liner dapat ditempatkan di daerah-daerah yang dalam untuk

meminimalkan cedera pada pulpa, mempromosikan penyembuhan jaringan, dan

atau meminimalkan sensitivitas paska-operasi1.

Tujuan: Penempatan liner di daerah dalam persiapan digunakan untuk

melestarikan vitalitas gigi, penyembuhan jaringan pulpa dan pedoman

pembentukan dentin tersier, dan meminimalkan kebocoran mikro1.

Prognosis : Apabila terdapat tanda-tanda tanda-tanda buruk pasca

perawatan klinis atau gejala seperti sensitivitas, nyeri, atau bengkak, maka

prognosis perawatan buruk1.

2.3.2 Indirect Pulp Capping (IPC)

Indirect pulp capping didefinisikan sebagai prosedur yang dilakukan pada

karies dentin dengan kavitas yang dalam dan harus menghindari terbukanya

pulpa. Medikamen ditempatkan di atas karies dentin untuk menstimulasi dan

mempercepat perbaikan jaringan pulpa1.

Tujuan perawatan ini adalah untuk menghentikan perkembangan karies dan

membentuk dentin tersier. Semua karies pada enamel-dentin junction harus

dihilangkan. Karies diambil menggunakan ekskavator, semua jaringan karies yang

lunak pada dinding bagian bawah harus diambil secara hati-hati untuk

menghindari terbukanya pulpa. Pengisian kamar pulpa yang baik bisa

menggunakan semen glass ionomer atau semen zinc oxide-eugenol. Tingkat

keberhasilan pada perawatan ini adalah 90% tanpa adanya tanda-tanda dan gejala

selama periode 3 tahun6.

Terdapat cukup bukti yang mendukung penggunaan salah satu material

lining tertentu untuk perawatan indirect pulp capping. Namun, penelitian terbaru

tampaknya mengarah pada penggunaan semen glass ionomer. Pulp capping

dengan komposit resin menghasilkan insidensi terendah dari kebocoran mikro

bakteri, inflamasi pulpa dan kejadian nekrosis pulpa saat dibandingkan dengan

kalsium hidroksida dan semen glass ionomer5,6.

Indikasi perawatan indirect pulp capping7 adalah:

1. Pulpa vital.

2. Lesi karies yang dalam.

3. Gigi tanpa gejala atau gejala ringan.

4. Tidak ada riwayat sakit spontan maupun abses.

5. Gambaran radiografik normal.

6. Risiko karies rendah dengan caries activity/rate rendah

Kontraindikasi perawatan indirect pulp capping6 adalah:

1. Terdapat riwayat sakit spontan atau tanda-tanda pulpitis ireversibel

2. Terdapat gambaran abnormal dari radiografik, patosis pulpa maupun

periradikular

3. Paparan karies dalam

4. Gigi yang membutuhkan restorasi yang luas atau mahkota penuh

Prosedur indirect pulp capping dapat dilakukan pada gigi dengan karies

dalam tanpa adanya gejala pulpitis yang sakit, dan prosedur perawatannya dimulai
dengan menghilangkan seluruh jaringan karies dan menutup kavitas dengan bahan

biokompatibel1.

Penatalaksanaan indirect pulp capping 5,6,8

1. Rontgen foto untuk mengetahui kedalaman karies.

2. Kontrol nyeri dan isolasi daerah kerja.

3. Menghilangkan karies dari margin kavitas dengan menggunakan bor bundar

kecepatan rendah.

4. Ekskavasi alas kavitas tanpa mengenai pulpa dengan teknik stepwise

excavation. Dinding kavitas harus berada pada struktur gigi yang sehat.

5. Irigasi dengan chlorhexidine gluconate dan aquadest steril, keringkan

kavitas setelah dibersihkan.

6. Tempatkan bahan biokompatibel basis kalsium hidroksida Ca(OH)2 pada

dasar kavitas, tutup dengan reinforced Zinc Oxide Eugenol (ZOE) sebagai

aktivitas inhibitor bakteri kariogenik. Ca(OH)2 harus dilapis kembali karena

memiliki solubilitas yang tinggi, seal buruk dan compressive strength

rendah

7. Lakukan restorasi glass ionomer cement atau mahkota stainless steel untuk

mendapatkan coronal seal yang adekuat.

 Gambar 2. 4 Tahapan Indirect Pulp Capping

Beberapa kemungkinan pada karies yang sangat dalam terdapat beberapa

prosedur9 :

1. Apabila dasar kavitas setelah di ekskavasi yang masih terdapat selapis tipis

jaringan karies restorasi interim (Interim Restorative Material) dengan glass

ionomer cement dapat diberikan. Terkadang, untuk membuat penempatan

Ca(OH)2 mudah, dapat diberikan preformed stainless steel band agar

mempermudah interim restoration ketika periode observasi,

2. Tunggu sekitar 6-8 minggu sampai karies berubah menjadi arrested dan

terbentuk dentin tersier.

3. Lakukan restorasi akhir atau mahkota stainless steel untuk mendapatkan

coronal seal yang adekuat.

Literatur mengungkapkan bahwa tidak ada bukti yang penting untuk

kembali membongkar tambalan untuk membuang karies residual, selama gigi

masih tertutup secara baik dari kontaminasi bakteri, prognosis akan baik untuk

terbentuk arrested caries dan dentin reparative untuk terbentuk da melindungi

pulpa. American Academy of Pediatric Dentistry mengungkapkan bahwa indirect

pulp capping telah menunjukan keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan

pulpotomy pada jangka panjang5,10.

Dalam sebuah penelitian retrospektif, Gruythuysen dkk memeriksa secara

klinis dan secara radiografi dari gigi yang telah dilakukan indirect pulp therapy

dan ditemukan keberhasilan perawatan selama 3 tahun. Gigi mengalami perbaikan

setelah ditempatkan lapisan resin-modified glass ionomer sebagai liner pada

karies dentin. Kegagalan didefinisikan dengan adanya gejala klinis (nyeri,

pembengkakan, atau fistula) atau kelainan radiologisdi. Tingkat keberhasilan

adalah 96% untuk geraham sulung (waktu kelangsungan hidup 146 minggu) dan

93% untuk gigi permanen (waktu kelangsungan hidup 178 minggu). Studi ini

menunjukkan bahwa perawatan indirect pulp capping yang dilakukan pada gigi

sulung dan gigi permanen muda menghasilkan tingkat kelangsungan hidup 3

tahun5,10.

Gambar 2. 5 Penggunaan Stainless Steel Band untuk memudahkan penempatan bahan perawatan IDT
 Gambar 2. 6 Pembentukan dentin sklerotik pada gigi molar permanen

2.3.3 Direct Pulp Capping (DPC)

Direct pulp capping dari pulpa yang terbuka pada gigi sulung pada awalnya

tidak dianjurkan sebagai perawatan karena mengakibatkan resorpsi internal

maupun abses dentoalveolar akut. Dalam kasus pulpa yang terbuka akibat

iatrogenik, kalsium hidroksida dapat digunakan untuk mempertahankan vitalitas

pulpa. American Academy of Pediatric Dentistry menyatakan terdapat respon

pulpa yang baik pada gigi sulung setelah dilakukan direct pulp capping atau

pulpotomi dengan MTA (Mineral trioksida agregat) dan menyimpulkan bahwa

MTA menjadi bahan menguntungkan untuk pulp capping dan pulpotomi pada gigi

sulung1.

Tujuan dari Direct Pulp Capping yaitu mempertahankan vitalitas pulpa.

Berdasarkan pengalaman klinis, direct pulp capping merupakan teknik yang

sangat terbatas yang secara normal tidak diindikasikan pada gigi geraham sulung.

Selain itu, tujuan berikutnya yaitu untuk membentuk sebuah jembatan dentin pada

pulpa yang terbuka5.

Indikasi perawatan direct pulp capping5 adalah:

1. Pulpa vital

2. Tidak ada riwayat penyakit pulpa dan inflamasi pulpa ireversibel

3. Gambaran radiografik normal

4. Pulpa terbuka secara mekanis atau trauma

5. Perdarahan terkontrol

Kontraindikasi perawatan direct pulp capping adalah

1. Sakit spontan

2. Karies yang terbuka sangat luas

3. Kelainan gambaran radiografik pada pulpa dan periradikular

4. Kalsifikasi kamar pulpa

5. Perdarahan yang tidak terkontrol

6. Adanya eksudat purulen atau serosa

Penatalaksanaan perawatan direct pulp capping 5,6

1. Rontgen foto untuk mengetahui kedalaman karies.

2. Isolasi daerah kerja.

3. Menghilangkan karies perifer dan karies dalam

4. Mengontrol perdarahan dengan cotton pellet steril dibasahi dengan saline

steril.

5. Irigasi kavitas menggunakan 2,5% sodium hipoklorit kurang lebih selama 1

menit atau dengan menggunakan aquades.

6. Letakkan kalsium hidroksida atau MTA pada bagian pulpa yang terbuka dan

tunggu hingga kering.

7. Kemudian beri semen fosfat dan tambalan sementara.

8. Setelah 6-8 minggu, bila reaksi pulpa terhadap panas dan dingin normal

dapat dilakukan restorasi tetap.

9. Tutup dengan glass ionomer dan lakukan restorasi secara permanen.

Direct pulp capping dengan pulpa yang terbuka menghasilkan tingkat

keberhasilan perawatan yang paling buruk ketika diaplikasikan medikamen untuk

menstimulasi jaringan pulpa yang terinflamasi11. Selama prosedur direct pulp

capping, perdarahan harus dikontrol dengan kapas yang dibasahi cotton pellet

dengan larutan saline, lalu diikuti dengan aplikasi pasta kalsium hidroksida atau

MTA dan di follow up dengan mahkota.

Gambar 2. 7 Kasus Direct Pulp Capping pada gigi m2 sulung, (A) pada bagian mesial, gigi sulung secara

tidak sengaja terekspos secara iatrognik. (B) terdapat dentin tersier pada tanduk pulpa mesial

Komplikasi pulp-capping12:

1. Resorpsi internal

2. Kalsifikasi

3. Inflamasi pulpa kronis

4. Nekrosis pulpa

5. Keterlibatan intraradikular
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for

Primary and Immature Permanent Teeth. 2014;(6):244–52.

2. Hegde V. Pediatric Endodontics- Endodontist ’ s view. People’s J Sci Res.

2011;4(1).

3. Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry: A clinical approach. 2009. 360 p.

4. Vaghela D, Sinha A. Pulse oximetry and laser doppler flowmetry for

diagnosis of pulpal vitality. J Interdiscip Dent. 2011;(1):14.

5. Mcdonald RE, Avery DR, Dean JA, Bab GB, Diagnostik A, The DIS-, et

al. Treatment of Deep Caries, Vital Pulp Exposure, and Pulpless Teeth. In:

Dentistry for Child and Adolescent. Missouri: Mosby Elsevier; 2011. p.

343–63.

6. Welbury R, Duggal MS, Hosey MT. Paediatric dentistry. OUP Oxford;

2012.p.320-377.

7. Welbury R, Duggal M. Paediatric Dentistry. 3rd ed. Oxford: Oxford

University Press; 2005. 435. p.100-200.

8. Stewart RE. Pediatric dentistry : scientific foundations and clinical practice.

St. Louis: Mosby; 1982. p.122-240.

9. American Academy of Pediatric Dentistry. Use of Vital Pulp Therapies in

Primary Teeth with Deep Caries Lesions. Pediatr Dent. 2017;39(5):173–86.

10. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Pulp Therapy for

Primary and Immature Permanent Teeth. AAPD Ref Man. 2009;33(6):212–

 9.

11. Cameron A, Widmer R. Handbook of paediatric dentistry. 2013. p. 235–78.