Anda di halaman 1dari 8

FACULTAD DE MEDICINA

OFICINA DE POSTGRADO
CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA

UNIDAD DE PSIQUIATRÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA

PAUTA PARA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA DE NIÑOS, NIÑAS Y


ADOLESCENTES
Elaborada por: Dra. Muriel Halpern y Dra. María José Villar

Fecha: 22/10/2017

PRIMERA PARTE: RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN


1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Pablo
Edad y Fecha de nacimiento: 14 años 20 nov
Escolaridad: establecimiento educacional- curso- repitencias: Instituto nacional
Jose miguel Carrera, se encuentra cursando 8° básico, no hay antecedente
derepitencia.

Dirección: Maipù.
Composición familiar: Familia nuclear biparental compuesta por padre y
madre, dos hermanos mayores de 29 y 21 años respectivamente. Ubicación en
la fratría: mayor de dos hermanos.
Genograma:

2. MOTIVO DE CONSULTA
Cómo llegan a consultar: El menor asiste a la Clínica Psiquiátrica de la
Universidad de Chile aproximadamente un mes en compañía de su madre, con
ánimo bajo, desmotivación.
Delimitación del MC: Control de trastorno de animo depresivo
3. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
Dificultades que llevaron al motivo de consulta: Paciente presenta un notorio
estado de ánimo bajo a pesar de recibir tratamiento psiquiátrico, desmotivación
e ideas suicidas.
4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO INDIVIDUAL
Embarazo y parto: Sin información.
Temperamento: Fácil.
Tipo de apego o estilo de vínculo: no observado.
Desarrollo psicomotor:
Motor: Desarrollo motor de acuerdo a lo esperado para un niño de su edad.

Lenguaje y habla: Retraso del desarrollo del lenguaje, a los 3 años de


edad solo producía la palabra “mamá”. Durante la entrevista se observó que
Patricio presentaba un déficit a nivel pragmático, no respetaba turnos durante
la conversación, continuaba hablando aunque la persona no entendiera a lo
que se refería, su lenguaje era de tipo verbal. Su habla fue precipitada, existen
muchas pausas entre palabras; afectando la fluidez del discurso.
Afectivo: No observado.
Social: La madre señala que cuando P era más pequeño, el niño solo
jugaba con legos, teniendo un juego muy restringido, y no socializando con
otros niños a través del juego. En la actualidad, el menor menciona que en su
curso sufre problemas de bullying, y además menciona que tiene solo un amigo
llamado Rubén.

5. ANTECEDENTES PERSONALES
Consultas previas: Evaluación realizada por neurólogo, terapeuta
ocupacional, fonoaudiólogo.
Patología médica: Trastorno del espectro autista (TEA) y déficit
atencional.
Cirugías, traumatismos, hospitalizaciones: Sin información.
Tratamientos médicos actuales:Tratamiento con Metilfenidatoretard
20mg 1 y Risperidona 1mg/ml 10-5-3 gts. Y además asiste a PANAUT, en
donderecibe terapia ocupacional, educación diferencial, terapia fonoaudiológica
y terapia grupal.

6. HISTORIA ESCOLAR
Dificultades en el aprendizaje y rendimiento: El niño obtiene un buen
desempeño escolar.
Relaciones con pares y profesores: Patricio menciona que sus
compañeros lo molestan y lo culpan por cosas que él no ha hecho, también le
hacen bullying psicológico, diciéndole que es un cochino. Rubén es el único
amigo que tiene en el colegio al cual asiste.
Nivel de adaptación:Según lo que relata el niño, tiene problemas para
relacionarse con sus pares, manifestando que a veces le gustaría estar solo
para que así no lo molestaran. Si bien en ocasiones manifiesta lo anteriormente
mencionado, también menciona que pese al bullying recibido no quiere dejar la
escuela porque allí tiene un amigo llamado Patricio, esto demuestra que si bien
no logra adaptarse de forma óptima, intenta lidiar con el problema.

7. HISTORIA Y DINÁMICA FAMILIAR


Características del ambiente familiar: Patricio vive junto a su madre
(Natacha), su padrastro (Rubén), su media hermana menor (Saray), sus
abuelos maternos y su tío materno. Su padre no vive con él, pero lo visita casi
todos los domingos. El menor habla sobre los videojuegos que más le gustan, y
señala que Rubén y su Madre le regalaron un juego, al parecer mantendría una
buena relación con su padrastro, ya que, no manifestó desagrado cuando
hablada de él.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD Y TRASTORNOS DE SALUD


MENTAL
Consumo de alcohol y drogas: Sin información.
Patología psiquiátrica actual o pasada, tratamientos: Sin información.

SEGUNDA PARTE: EVALUACIÓN CLÍNICA


9. EXAMEN MENTAL
1. Sensorio/cognición: Presenta miopía. C.I normal.
 Alerta - orientado (persona/tiempo; espacio/circunstancia):
 Atención/concentración:Durante la entrevista, el niño en ocasiones se
notaba desatento, y recibía ayuda de la profesora para retomar el hilo de
la conversación.
 Psicomotricidad:Patricio evidencia inestabilidad motriz, ya que, durante
la entrevista realizaba movimientos de piernas y brazos, y en una
ocasión al dar un salto casi se cae de su silla.
Impresión general: Concordancia con edad cronológica, presencia alteraciones
físicas, vestimenta, higiene:Su apariencia es concordante con su edad
cronológica, así también la vestimenta que usa, la cual consiste en un polerón y
unos jeans azules. Su higiene y vestimenta muestra preocupación de parte de
sus padres.

 Adecuación a situación de entrevista: Nivel de cooperación, contacto con


entrevistador: Demuestra un buen nivel de cooperación con el
entrevistador, sin embargo en ocasiones no mantiene contacto visual
con este.
 Nivel de energía: Se observa en general un buen estado de ánimo y
disposición, en ocasiones se le nota muy enérgico.
 Control de impulsos: En ocasiones no logra controlar sus impulsos,
como por ejemplo cuando comenzó a tocarse los pies mientras hablaba
de que iba a hacer ejercicio al parque y cuando casi se cae de la silla
porque no dejaba de moverse en ella.
 Psicomotricidad: Patricio muestra una buena motricidad gruesa y fina,
logra caminar de forma coordinada y realizar movimientos con sus
manos.
 Tics/manierismos/estereotipias: El niño realiza movimientos repetitivos
de manos, sobre todo cuando se encuentra nervioso. Su vocabulario es
muy correcto.
 Tolerancia a la frustración: Evidencia baja tolerancia a la frustración, ya
que, cuando hablada de sus compañeros y de cómo lo maltrataban, no
pudo controlar su rabia.
Afectividad: No se evidenció durante la entrevista.

 Animo: Muestra buen estado anímico.


 Concordancia ideoafectiva: El niño posee concordancia ideoafectiva, ya
que, sus emociones guardan relación con sus palabras.
 Ritmos biológicos: No se evidencia.
 Intensidad y modulación afectiva: El niño sufre cambio brusco de ánimo,
cuando le preguntan por cómo se siente cuando lo molestan en el
colegio.
 Emocionalidad predominante: Durante la entrevista, el paciente
transmitía que se encontraba nervioso, ya que, su habla era
entrecortada y realizaba muchas respiraciones entre palabras, sus
manos y pies se movían constantemente.
Cognición:

 Curso y forma del pensamiento: Velocidad, estructura, procesamiento,


nivel de coherencia: En cuanto a la velocidad, esta era variable, en
ocasiones se tomaba su tiempo para responder, y a veces lo hacía de
forma rápida. Patricio comprendía mayoritariamente lo que se le
preguntaba, y su discurso era bastante coherente.
 Contenido del pensamiento: Ideas centrales, alteraciones del contenido
(delirios, obsesiones, ideas sobrevaloradas, etc.): A la hora de emitir un
enunciado, se observa que posee ideas centrales, sin alteración en el
contenido, ya que, relata hechos reales.
 Impresión clínica del C.I.: Sin información.
 Impresión clínica del desarrollo cognitivo( etapas de Piaget):Patricio se
encuentra en la etapa preoperacional, sin embargo, de acuerdo a su
edad se debería encontrar en la etapa de operaciones concretas.
 Nivel de aprendizaje: No se realizaron preguntas para saber el nivel de
aprendizaje que tenía el niño, sin embargo se infiere que es alto, ya que,
posee buenas calificaciones en la escuela.

Habla:

 Velocidad (lenta-monótona-regular en ritmo): velocidad de habla


variable, con varias pausas entre palabras y respiraciones.
 Tempo: En ocasiones se tarda en contestar las preguntas formuladas
por la profesora, y realiza muchas pausas entre silabas, palabras y
oraciones, en algunos tramos se precipita a la hora de emitir el
enunciado.
 Articulación: Sin dificultad para articular consonantes y vocales.
Lenguaje:

 Expresión: En la entrevista se evidenció corporalmente el nerviosismo


que Patricio sentía, ya que, movía brazos y piernas, y no podía
mantenerse quieto en la silla.
 Comprensión: Es capaz de comprender y responder lo que se le
pregunta.
 Uso del lenguaje: Presenta un uso adecuado del lenguaje, emitiendo
oraciones extensas y de alta complejidad, acorde a su edad.
 Pragmática: Latencia estereotipada frente a la organización de su
respuesta hablada. Patricio se precipita a la hora de hablar, esto dificulta
el entendimiento de sus palabras. Transfiere desde su pensamiento
gestos concretos como “realizar gestos de reloj y la simulación de hacer
ejercicio” como estrategia para verbalizar lo que piensa. El niño habla de
sus intereses restringidos (video juegos y dibujos animados), no
dándose cuenta que las otras personas no entienden a qué se refiere,
probablemente asume que los otros saben a qué se refiere.
 Semántica/ sintaxis: Buena utilización de conectores demuestran que el
niño posee una sintaxis adecuada a su edad, logrando subordinar de
forma apropiada oraciones.
 Prosodia/flujo: En cuanto a la entonación utilizada durante la entrevista,
esta tuvo
Sensopercepción:

 Alucinaciones: No presenta alucinaciones.


 Ilusiones: No presenta ilusiones.
Relación consigo mismo y los otros:
Juicio de realidad: No se observa.
Conciencia de enfermedad/insight : El paciente es consciente de su
enfermedad, puesto que, señala que sus compañeros lo molestan por su
condición, además cuando se le pregunta qué cree que el grupo de alumnas
piensa de él, responde que no tiene “telepatía”, palabra que se interpreta como
que no logra inferir lo que las otras personas piensan, cualidad humana
explicado por medio de la “teoría de la mente”.

TERCERA PARTE: APROXIMACIÓN A LA FORMULACIÓN DE


DIAGNÓSTICOS
10. HIPOTESIS DIAGNÓSTICAS
EjeI:Trastorno(s) clínico(s) o síndromes: TEA y TDHA.
Eje II: Nivel de desarrollo y/o presencia de Trastorno de la personalidad:
Eje III: Nivel cognitivo: C.I sobre el promedio.
Eje IV: Enfermedades físicas: Presenta miopía.
Eje V: Problemas psicosociales y ambientales: Dificultades para socializar, el
menor señala que sufre de bullying en su escuela.
Eje VI: Evaluación de la actividad global o funcionamiento:

CUARTA PARTE: FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA


Proceso integrador de los elementos registrados en la anamnesis, examen
mental, nivel de desarrollo y presencia de psicopatología.
Paciente llamado Patricio de 11 años, quien actualmente se encuentra en 5to
básico en Escuela con proyecto de integración “Santa teresita”. El niño
pertenece a una familia ensamblada extendida, vive con su madre, media
hermana, padrastro, sus abuelos maternos y su tío materno. Su padre lo visita
casi todos los domingos.
Ingresa a la Clínica psiquiátrica de la Universidad de Chile el año 2015 con el
diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA), el motivo de consulta se
debe a que la madre quería confirmar el diagnóstico TEA entregado por otra
institución de salud. Además la madre señala que desde que su hijo era
pequeño ella evidenció que él tenía un contacto raro con las personas, ya que,
cuando se comunicaba no establecía contacto con la mirada. A los 3 años de
edad, Patricio presentaba un retraso en el desarrollo del lenguaje, siendo
“mamá” la única palabra que emitía. Su juego se llevaba a cabo solo con la
utilización de legos, siendo este muy limitado y estereotipado, además no
toleraba recibir un “no” por respuesta.
El paciente actualmente se encuentra con tratamiento farmacológico que
consta de Metilfenidatoretard 20mg 1 y Risperidona 1mg/ml 10-5-3 gts, junto
con asistir regularmente a PANAUT, institución dedicada a la rehabilitación de
niños y adolescentes con trastorno generalizado del desarrollo (TGD), en
donde el menor recibe terapia ocupacional, educación de tipo diferencial,
terapia fonoaudiológica y dos veces por semana terapia grupal.
Cabe mencionar que no se conoce información de antecedentes familiares
sobre dificultades en el aprendizaje, desarrollo del lenguaje o trastornos
neurológicos que expliquen el TEA que padece Patricio.
En la entrevista se pudo visualizar que Patricio se encontraba algo nervioso y/o
ansioso frente al curso. Al momento de separarse de su madre, no presentó
algún cambio conductual, sin embargo tuvo ciertas dificultades para
desenvolverse durante la entrevista, ya que, en ocasiones perdía el hilo de la
conversación, no mantenía contacto visual, por lo que se puede inferir que
presenta dificultades a la hora de realizar interacciones sociales, no así para
comprender lo que se le pregunta.
Por otra parte, se pudo corroborar que el paciente mantiene sus dificultades en
el lenguaje a nivel pragmático, ya que, se observó que Patricio no es capaz de
inferir lo que el otro piensa, y no se da cuenta que en ocasiones no le
entienden a qué se refiere. Cabe mencionar que utiliza gestos concretos como
estrategia para plasmar de mejor manera lo que piensa. En cuanto a los
aspectos del habla, se observa que la velocidad del habla es variable, en
general es lenta, con inspiraciones entre silabas, palabras y oraciones, pero
cuando el tema es de su interés, habla de forma más fluida y precipitada.
Respecto a los aspectos cognitivos observados en el menor, este comprendía
en su mayoría lo que se le preguntaba, presentaba ideas centrales y su
discurso era coherente y apegado a la realidad. Por otro lado se evidencia
deficiencias en inferir lo que lo demás piensan, siendo incapaz de darse cuenta
cuando alguien no comprende lo que le están hablando o se encuentra
aburrido con el tema de conversación. En cuanto a su nivel cognitivo, según la
información proporcionada por el docente, el niño presentaría C.I sobre el
promedio.

Anda mungkin juga menyukai