Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON

PESERTA DIDIK BARU

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat /tgl Lahir

: Pekerjaan

Alamat :

Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SD Negeri Tahun 2019, a.n.:

Nama :

Tempat /tgl Lahir

Asal Sekolah :

Alamat :

Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bersedia diproses secara hukum dan siap dikeluarkan
dari sekolah, apabila terbukti memalsukan dokumen persyaratan penerimaan
peserta didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai


persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SD Negeri.

................................., .......... 2019


Orang Tua / Wali Murid

TTD
Matera
i 6000

.......................................................
E:\BPTP\2019\PPDB\PERGUB-JUKNIS FINAL\JUKNIS\Surat Pernyataan Ortu.doc
SURAT PERNYATAAN KETERANGAN DOMISILI

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Tempat /tgl Lahir

: Pekerjaan

:
Alamat :
Nomor HP :

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik Baru SD Negeri Tahun 2019, a.n.:

Nama :
Tempat /tgl Lahir

:
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memang benar telah berdomisili pada alamat


tersebut diatas sejak tanggal...............Bulan..........Tahun.............
(sudah........Tahun......... bulan).

Demikian Surat Pernyataan Keterangan Domisili ini dibuat dengan


sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SD
Negeri, dan apabila terbukti tidak benar bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

.................................,..... 2019
Orang Tua/Wali

TTD dan Materai 6000

.......................................................
.

Mengetahui :

Perbekel/Lurah..................... KepalaDusun................................

Ttd dan cap stampel Ttd dan cap stampel

................................................ ......................................................
E:\BPTP\2019\PPDB\PERGUB-JUKNIS FINAL\JUKNIS\Surat Pernyataan Domisili.doc
Kop Instansi

SURAT KETERANGAN DOMISILI/TEMPAT TINGGAL

Yang bertandatangan dibawah ini:


Nama :
Pekerjaan :
Instansi :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara, a.n.:


Nama :
Tempat /tglLahir

: Pekerjaan

:
Instansi :
Alamat :

Memang benar akibat dari perpindahan/penugasan, yang bersangkutan


bertempat tinggal di:
Jalan :
Banjar/Dusun :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
:
Kab/Kota :

Demikian Surat Keterangan Domisili Tempat Tinggal ini dibuat dengan


sebenarnya sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SMA/SMK Negeri, dan apabila terbukti tidak benar bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

.................................,..... 2019

Ttddan cap stampel

........................................................

Format Domisili Perpindahan


Tugas Ortu/Wali