KELENGKAPAN PENULISAN

DALAM REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/
SOP No. Revisi : 00
Tgl. Terbit :
Halaman :1/3
PUSKESMAS Jamaluddin, S. TP
MEURAH DUA NIP.197204101995021001
1. Pengertian Suatu kegiatan menulis lengkap rekam medis untuk mencegah
terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang terapi
ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis
lengkap rekam medis dalam peningkatan mutu Puskesmas Meurah
Dua
3. Kebijakan Surat keputusan kepala Puskesmas MeurahDua NOMOR :
/KAPUS/ / tentang Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ 1. Persiapan alat dan bahan
Langkah- a. ATK
langkah b. Rekam Medis Pasien

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran
b. Perawat/ Bidan memanggil pasien dan mempersilakan pasien
masuk
c. Perawat/ Bidan menganamnesa pasien
d. Perawat/ Bidan mengukur tanda-tanda vital
e. Perawat/ Bidan menuliskan hasil anamnesa awal (S =
Subyektif) dan dan tanda-tanda vital pasien di dalam RM
pasien. (O = Obyektif)
f. Perawat/ Bidan mempersilakan pasien untuk duduk di depan
meja Dokter dan menyerahkan RM pasien
g. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda-tanda vital
pasien yang sudah tertulis dalam RM pasien dalam kolom (S =
Subyektif)
h. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan
 pasien dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=
Subyektif)
i. Dokter melakukan pemeiksaan fisik terhadap pasien dan
menulis hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif)
j. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien
dan menulis hasil dalam rekam medis di kolom A
(A=Assesment)
k. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom
P (P=Planning)
l. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi
m. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
n. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien ssuai
dengan maslah yang dialami pasien dan menuliskan didalam
rekam medis di kolom P (P=Planning)
o. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika
ada tindakan invasive atau pembedahan
p. Dokter megobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan
yang dilakukan
q. Dokter membuatkan surat rujukan ke pelayanan lain jika
memerlukan konsultasi unit lain atau menuliskan resep
r. Petugas melakukan asuhan keperawatan/ kebidanan sesuai
dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis
s. Petugas menyerahkan rekam medis pasien ke pendaftaran
selesai pelayanan
6. Bagan Alir
Pasien Perawat/ Bidan
Rekam Medis
dipersilakan menganamnesis dan
duduk periksa TTV

Dokter menulis
Menyerahkan Perawat/ Bidan menulis
sesuai SOAP
rekam medis hasil anamnesis dan
pasien ke dokter pemeriksaan dalam RM

Menandatangani Dokter Petugas medis

informed consent membuatkan melakukan
surat rujukan asuhan dalam RM

Petugas
mencatat

7. Hal –hal yang Memastikan identitas dengan rekam medis pasien sesuai
perlu di
perhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit pelayanan
9. Dokumen 1. Rekam medik
terkait 2. Lembaran Informed Consent
10. Rekam No Yang di ubah Perubahan Tangal mulai diberlakukan
historis