PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

Jln. Arteri – Piru e-mail : rsudpiru@gmail.com

SURAT PENUGASAN KLINIS

NO. ……………………….

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Direktur RSUD ………
Dengan ini memberikan Kewengan Klinis sebagaimana tercantum dalam lapiran Rincian
Kewenagan Klinis Keperawatan, kepada :
Nama :
NIP/NIK :
PK :
Ruang :
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (Terlampir).
Berlaku mulai ………………………samapai dengan ………………….
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Direktur
RSUD Piru

(………………………………….)
NIP.