BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien atas nama Tn. MNB usia 60 tahun datang ke RSUD Ulin Banjarmasin

dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Pertama-tama BAB berlendir kemudian lama-kelamaan lendir bercampur

dengan darah, darah yang keluar berwarna merah segar. Sebelumnya pasien

juga mengaku BAB hanya sedikit-sedikit 1 bulan terakhir ini, dan juga pernah

BAB dengan bentukan seperti feses kambing bentuk bulat-bulat kecil, namun

jarang terjadi. Selain itu pasien juga mengalami keluhan perut yang terasa

sangat mules sebelum BAB namun setelah BAB nyeri berkurang. Selama 5

hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku tidak ada BAB. Namun BAK

masih dalam batas normal. Saat masuk rumah sakit pasien merasa perut terasa

nyeri dan penuh. Selain keluhan di atas pasien mengaku mengalami penurunan

nafsu makan. Berat badan pasien menurun selama 1 bulan bulan terakhir,

pasein juga mengaku tidak ada keluhan lain seperti muncul benjolan di ketiak,

selangkangan, dan leher Selain itu pasien juga merasa kadang kadang sering

merasa lemas. Pasien mengatakan selama 2 bulan ini pasien juga sudah berobat

ke dokter spesialis penyakit dalam namun tidak ada perbaikan sehingga pasien

disarankan untuk rawat inap. Frekuensi denyut nadi pasien yang diraba melalui

arteri radialis adalah 72 kali/menit, irama regular dan pengisian kuat. Waktu

pengisian kapiler kurang dari 2 detik, akral hangat, tekanan darah 110/70

mmHg, frekuensi napas 21 kali/menit, dan suhu tubuh pasien 36,3°C.

50
 Di RSUD Ulin pasien diberikan infus NS 30 tpm. Selain itu pasien

ditatalaksana juga dengan injeksi omeprazole 1x40mg, injeksi ketorolac

3x30mg. Keadaan normovolemik harus selalu dipantau pada evaluasi ulang.

Hasil pemeriksaan neurologis pada pasien didapatkan Glasgow Coma

Scale (GCS) 15, pupil isokor dengan diameter 3 mm kanan dan kiri, reflex

cahaya positif di kedua mata dan tidak ditemukan tanda-tanda lateralisasi, serta

kelemahan motorik. Hasil pemeriksaan neurologis menunjukkan tidak terdapat

gangguan pada status neurologis pasien. Secara umum, tidak terdapat

gangguan pada primary survey, namun pasien sebaiknya harus dievaluasi

ulang.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana

isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya

sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus,

dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada

suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut. 1

Pasien Tn. MNB didiagnosa dengan ileus obstruktif karena pasien BAB

hanya sedikit sedikit dan cair. Adapun penyebab yang dicurigai menyebabkan

ileus adalah adanya massa tumor pada usus besar.

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik

dibedakan menjadi,antara lain: 1,7

1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster

sampai ileumterminal).

51
2. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum

terminal sampai rectum).

Letak obstruksi berdasarkan pemeriksaan colonoscopy berada pada

kolon sigmoid sehingga pada pasien ileus obstruktif termasuk dalam ileus

obstruktif letak rendah.

Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan

stadiumnya, antara lain :1,7

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian sehingga

makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/ sumbatan yang tidak

disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah).

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir

dengan nekrosis atau gangren.

Pasien Tn. MNB masih bisa flatus dan BAB sedikit sehingga ileus

obstruksi termasuk dalam obstruksi sebagian (partial obstruction).

Berdasarkan lokasi penyebab sumbatan, ileus obstruktif dibagi

menjadi:7

1. Intraluminal dengan lokasi di dalam lumen, misalnya impaksi feses, steker

mekonium, ileus mekonium, ascaris whorms.

2. Intramural dengan lokasi di dinding usus, misalnya; tumor, intususepsi,

striktur, stenosis anastomotor dan edema.

52
3. Extraluminal dengan lokasi di luar lumen, misalnya; tumor, adhesi, herniasi,

rahim gravid, koleksi abses.

Lokasi penyebab sumbatan pada pasien ini berada pada intraluminal,

dimana sumbatan berada di dalam lumen berbentuk impaksi feses. Adapun

penyebab pertama yaitu sumbatan intramural akibat tumor di kolon sigmoid

yang menyebabkan impaksi feses.

Penyebab Obstruksi Menurut Umur.9

Sesuai usia pasien 60 tahun, maka pasien termasuk dalam kategori

orangtua, Dimana penyebab terbanyak obstruksi adalah karsinoma usus besar

sesuai dengan keadaan pasien.

Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai

kembung. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan

dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal

sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi

proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang

meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri

pada obstruksi di daerah distal.

53
 Gejala yang ditemukan pada pasien Tn. MNB berupa nyeri perut, disertai

kembung. Adapun tanda vital masih dalam batas normal karena obstruksi yang

terjadi adalah obstruksi parsial.

. Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan

buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai

kolik pada perut bagian bawah. Pada inspeksi diperhatikan pembesaran perut

yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karena peristaltis

yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus pada dinding

perut. Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karena

bagian ini mudah membesar. 1

Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi

(bising usus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras
1
dan bernada tinggi, atau tidak terdengar sama sekali. Pada pemeriksaan

auskultasi abdomen didapatkan suara metallic sound yang menjadi salah satu

tanda ileus obstruksi.

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi

hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan

radiologis, dengan posisi tegak,terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan

gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid

level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan

letaknya. Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan

pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium

inloop) untuk mencari penyebabnya. 1

54
 Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Januari 2018 didapatkan

peningkatan leukosit menjadi 12.89, penurunan natrium menjadi 133 dan

peningkatan chloride menjadi 105. Hal tersebut menandakan adanya

leukositosis dan gangguan elektrolit.

Untuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif

dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan

foto abdomen ini antara lain : 1

1. Ileus obstruksi letak tinggi :

- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction)

dan kolaps usus di bagian distal sumbatan.

- Coil spring appearance

- Herring bone appearance

- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :

- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi

abdomen

- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik

gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster

sampai rectum.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang

mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya

selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

55
Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa

pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita

penyumbatan usus harus di rawat di rumah sakit. 1

Pada pasien Tn.MNB keluhan tidak bisa BAB sembuh dengan sendirinya.

Namun tetap dilakukan operasi untuk menentukan bentukan tumor yang

menyumbat kolon pasien.

Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus

besar, terdiri dari kolon (bagian terpanjang dari usus besar) dan atau rektum

(bagian kecil terakhir dari usus besar sebelum anus). 3

Pasien Tn. MNB didiagnosis dengan kanker kolorektal berdasarkan

gejala, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Terdapat banyak faktor yang dapat meningkatkan atau menurunkan risiko

terjadinya KKR; faktor risiko dibagi menjadi dua yaitu faktor yang dapat

dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Termasuk di dalam faktor

risiko yang tidak dapat dimodifikasi adalah riwayat KKR atau polip adenoma

individu dan keluarga, dan riwayat individu penyakit inflamasi kronis pada

usus. Yang termasuk di dalam faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah

inaktivitas, obesitas, konsumsi tinggi daging merah, merokok dan konsumsi

alkohol sedang-sering. 3

Faktor risiko yanga ada pada pasien adalah faktor risiko yang dapat

dimodifikasi yaitu inaktivitas dan adanya riwayat merokok.

Manifestasi klinis kanker kolorektal bergantung pada lokasi tumor di usus

besar, dan apakah telah menyebar ke tempat lain di tubuh (metastasis). Tanda

56
peringatan klasik meliputi: konstipasi, darah di tinja, penurunan kaliber tinja

(ketebalan), kehilangan nafsu makan, kehilangan berat badan, dan mual atau

muntah pada seseorang yang berusia di atas 50 tahun. Sementara pendarahan

rektum atau anemia merupakan fitur berisiko tinggi pada mereka yang berusia

di atas 50. Gejala umum lainnya termasuk penurunan berat badan dan

perubahan usus biasanya berhubungan dengan perdarahan. 11

Manifestasi klinis kanker kolon yang ada pada pasien Tn.MNB adalah

adanya konstipasi, darah di tinja, kehilangan nafsu makan, kehilangan berat

badan, dan mual.

Diagnosis kanker kolorektal adalah melalui pengambilan sampel daerah

kolon yang mencurigakan untuk kemungkinan perkembangan tumor, biasanya

dilakukan saat kolonoskopi atau sigmoidoskopi, tergantung lokasi lesi. Tingkat

penyakit ini biasanya ditentukan oleh CT scan pada dada, perut dan panggul.

Uji potensi imaging yang lain seperti PET (position imaging tomography) dan

MRI yang bisa digunakan pada kasus tertentu. Keparahan kanker usus besar

dilakukan selanjutnya dan berdasarkan TNM (T:primarytumor, N:kelenjar

getah bening, dan M:metastasis) yang ditentukan oleh seberapa besar tumor

awal telah menyebar, kapan dan dimana kelenjar getah bening terlibat, dan

tingkat metastasis penyakit. 11

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan foto thoraks dengan hasil TB paru

lama aktif, pemeriksaan colon in loop menunjukkan hasil Filling Defek Colon

Sigmoid Kesaan Massa Malignant Intraluminal, pada pemeriksaan

colonoscopy didapatkan massa tumor sigmoid.

57
Pemeriksaan yang Disarankan Sebelum Terapi Kanker.12

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yaitu anamnesis, pemeriksaan

fisik, kolonoskopi, dan darah lengkap.

Endoskopi merupakan prosedur diagnostik utama dan dapat dilakukan

dengan sigmoidoskopi (>35% tumor terletak di rektosigmoid) atau dengan

kolonoskopi total. Kolonoskopi memberikan keuntungan sebagai berikut, yaitu

tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip

kolorektal adalah 95%, kolonoskopi berfungsi sebagai alat diagnostik (biopsi)

dan terapi (polipektomi), kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan melakukan

reseksi synchronous polyp dan tidak ada paparan radiasi. Sedangkan

kelemahan kolonoskopi adalah pada 5–30% pemeriksaan tidak dapat mencapai

sekum, sedasi intravena selalu diperlukan, lokalisasi tumor dapat tidak akurat

dan tingkat mortalitasnya adalah 1 : 5.000 kolonoskopi. 3

58
 Pemeriksaan enema barium yang dipilih adalah dengan kontras ganda

karena memberikan keuntungan sebagai berikut, sensitivitasnya untuk

mendiagnosis KKR: 65-95%, aman, tingkat keberhasilan prosedur sangat

tinggi, tidak memerlukan sedasi dan telah tersedia di hampir seluruh rumah

sakit. 3

Pemeriksaan CT colonography dipengaruhi oleh spesifikasi alat CT

scan dan software yang tersedia serta memerlukan protokol pemeriksaan

khusus. Modalitas CT yang dapat melakukan CT colonography dengan baik

adalah modalitas CT scan yang memiliki kemampuan rekonstruksi multiplanar

dan 3D volume rendering. Kolonoskopi virtual juga memerlukan software

khusus. 3

Deteksi perluasan tumor primer dan infiltrasinya pada kanker kolon

secara ultrasonografik endoskopi belum berkembang. Untuk menetapkan

stadium tumor primer (T), adanya metastasis ke kelenjar getah bening (N), dan

adanya metastasis ke dalam hepar dan paru-paru (M), diperlukan pemeriksaan

Abdomino-pelvic CT scanning, MRI, ultrasonografi transabdominal dan foto

thoraks. 3

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien hanya berupa foto thoraks,

belum dilakukan pemeriksaan CT Scan, USG, bahkan MRI sehingga belum

bisa ditentukan staging tumor. Namun kecurigaan staging ditunjukkan pada

tabel berikut:

Klasifikasi Tumor Primer (T).3,13

59
Klasifikasi Kelenjar Getah Bening (N).3,13

60
Klasifikasi Metastasis (M).3,13

Stadium Kanker Kolorektal.3,13

Pengobatan kanker kolorektal bisa ditujukan untuk penyembuhan.

Keputusan yang bertujuan tergantung pada berbagai faktor, termasuk kesehatan

dan preferensi orang, serta staging tumor. Bila kanker kolorektal tertangkap

lebih awal, operasi bisa bersifat kuratif. Namun, saat terdeteksi adanya

metastasis pengobatan sering diarahkan pada paliatif, untuk meringankan

gejala yang disebabkan oleh tumor dan menjaga orang senyaman mungkin.3

61
Karena kecurigaan tumor masih berada pada stage I-IIA maka terapinya

ditunjukkan dalam tabel sebagai berikut:

Penatalaksanaan Kanker Kolon.3

Berdasarkan follow up pada pasien sejak hari pertama hingga hari ke-5

perawatan didapatkan perkembangan berupa pasien yang sudah bisa BAB dan

nyeri perut berkurang, namun pasien masih mengeluh BAB berdarah. Terapi

tidak berubah dari hari pertama hingga selanjutnya, terapi yang diberikan

berupa infus NS 30 tpm, injeksi omeprazole 1x40 mg, injeksi ketorolac 3x30

mg, dan pasien akhirnya dipulangkan dengan rencana evaluasi ulang melalui

pembedahan.

62