TANDA TERIMA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, pada hari ini ………… tanggal ………. Bulan ………… tahun ………

Nama : ………………………………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang berupa daftar terlampir:

1. ………………………………..……………………….
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………
5. ………………………………………………………..
6. …………………………………………………………
7. …………………………………………………………
8. …………………………………………………………
9. …………………………………………………………
10. …………………………………………………………

Barang tersebut telah diterima dalam kondisi yang baik oleh PIHAK KEDUA.

Demikian tanda terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)