ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Pasien koma selama 2 minggu setelah berobat

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua 2......................................................................................................
area terkait 3......................................................................................................
terwakili) 4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna menderita koma setelah beliau berobat pada hari kamis, dengan
membawa umpan balik dari Sp.THT yang didiagnosa Rhinitis Alergi. Pada hari tsb ada 4
orang yg bernama Ani salah satunya Ny. Ani Saputra yang menderita diabetes.
Ternyata pada hari itu terjadi resep yang tertukar antara kedua pasien tsb, karena
pada kedua resep tsb tertulis nama Ny Ani S. selain itu pada hari yang sama, terdapat
beberapa masalah seperti tercatat 235 pasien yang dilayani oleh Pkm X, di tempat
pelayanan obat Pkm X dilayani oleh seorang apoteker, tenaga kefarmasian dan 2
orang CS yaitu Retno dan Sulastri. Di saat bersamaan, Sulastri diminta oleh salah satu
perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin karena ada balita yang
terpeleset dan tidak mengalami cedera. Puskesmas X sedang dalam persiapan
akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua kebijakan, pedoman,
dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Dimana Farmasi merupakan salah satu
unit kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena
banyaknya pasien dan terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun
masih dalam bentuk draft.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

1. Salah pemberian obat akibat identitas pasien tidak lengkap di kertas resep
 (Nama disingkat)

V. Kronologi kejadian:

 Pada hari kamis, 19 Mei 2016, Ny. Ani Sutrisna datang ke Puskesmas X dengan
rujukan balik dari drSpTHT dengan diagnose Rhinitis alergi.
 Ny. Ani sutrisna diperiksa oleh dr. Slamet di Poliklinik umum, dr. Slamet
memberika resep obat Prednosolin 3x5 mg atas nama Ny. Ani. S.
 Kemudian Ny. Ani sutrisna memberikan kertas resep ke Apotek dan mendapat
no. antrian 211.
 Pada hari tersebut ada 4 orang yang bernama Ny. Ani yang dilayani di
Puskesmas X, Salah satunya bernama Ny. Ani Saputra yang mengidap penyakit
Diabetes Melitus yang cukup lama dan sudah berusia 70 th dengan antrian 205.
 Kemudian, karena anak Ny. Ani sudah tak sabar menunggu antrian obat, karena
harus masuk kerja pada jam 13.00 maka pada jam 12.15 anak Ny. Ani sutrisna
mengambil obat yang sebenarnya diperuntukkan bagi pasien atas nama Ny. Ani
Saputra yang diserahkan oleh petugas CS yang tidak pernah mendapatkan
pelatihan mengenai penyediaan obat.
 Pasien meminum obat yang didapat dari puskesmas X
 Pasien coma dan di rawat sudah 2 minggu di ICU RS X.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Kurang ketelitian petugas di loket pendaftaran

2. Kurang ketelitian dokter dalam memberikan resep
3. Kurang tenaga di pelayanan apotek
4. Kurang kompetensi petugas yang diberi wewenang

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

1. Kunjungan pasien yang terlalu banyak di puskesmas

2. Ketidaksabaran keluarga pasien dalam mengantri obat
3. Pemberian delegasi kepada petugas yang tidak kompeten
4. Insiden lain yang terjadi saat bersamaan
5. Belum ditetapkannya dokumen sebagai pedoman pelayanan
 VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Pasien Coma

Masalah Utama : Salah

pemberian obat

Petugas pelayanan Petugas RM & Insiden lain

obat dokter tdk teliti

Tenaga Kelelahan Balita jatuh

kurang

Tenaga ≠ Tenaga
kompeten kurang

≠ Kunjungan
dokumen banyak

Ketidaksa
baran
pasien

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Para

masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
Tenaga dokter Mengusulkan KTU Kepala 2 bln Tenaga Surat Usulan
kurang Ditambahnya Puskesmas dokter
tenaga dokter
Petugas loket Mengusulkan KTU Kepala 2 bln Tenaga Surat usulan
pendaftaran Ditambahnya Puskesmas dokter
kurang teliti tenaga rekam
medik
Kurang petugas di Mengusulkan KTU Kepala 2 bln Tenaga Surat usulan
apotik ditambahnya Puskesmas farmasi
tenaga
farmasi
Petugas yang Membuat Admin Kepala 1 Labtop dan SOP
diberi wewenang SOP Puskemas bulan printer pendelegasian
tidak kompeten pendelegasian wewenang
wewenang
Petugas panic krn Bekerja sesuai Admen PJ Admen 1 Uraian Tugas
ada insiden lain TUPOKSI dan Ka TU Bulan masing2
Pegawai
Belum ditetapkan Menyusun Admen, PJ Admen, 2 Laptop SK, SOP,
dokumen sebagai dokumen UKP, UKM Pj UKM, Pj Bulan Printer Panduan,
pedoman regulasi UKP kertas pedoman,
pelayanan dalam kartu stock,
pelayanan kartu kendali
Pelayanan di
Apotek
Kunjungan yang Meningkatkan Puskesmas Kepala 1 thn Dokumen
bnyak upaya Puskesmas perencaaan,
Promosi, Tim Mutu, capaian
preventif PJ Upaya, program ukm.
supaya angka Pelaksana
kunjungan Upaya
sakit
berkurang

Dokumen
Pemekaran Analisis
Puskesmas Dinas kebutuhan
Kesehatan pendirian
puskesmas
baru
Ketidaksabaran Memberikan Puskesmas PJ UKP 1 Dokumen Sk
keluarga pengertian bulan yang brisi Hak
mengantri kepada dan
keluarga Kewajiban
pasien pasien
mengenai hak
dan
 kewajiban
pasien dan
pelanggan

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas,
dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja: ………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua 2......................................................................................................
area terkait 3......................................................................................................
terwakili) 4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occur (sev (detec (OxSx or
rence) erity tabilit D) untuk
) y) validasi

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan