Model N1

KANTOR KELURAHAN : MUSTIKASARI

KECAMATAN : MUSTIKAJAYA
KOTA : BEKASI _______________________
Model N2
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2/ -Kl.Mts
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Mustikasari, 28 Juni 2019
1. Nama : AYU
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275115111900005 Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 11-11-1990 Kepada Yth,
5. Kewarganegaraan : Indonesia KUA Kecamatan ………………….
6. Agama : Islam Di …………………….
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Babakan RT 002/003
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Kel. Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi
suami IBNU HAJAR TANJUNG dengan calon istri AYU pada hari ………………………… tanggal
9. Status perkawinan :
………………………. Jam ………………….. bertempat ………………………….di …………………………….
a. Laki – laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke ….. :
Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
b. Perempuan : Perawan, Janda : Janda Cerai Mati 1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
10. Nama Istri / Suami terdahulu : 2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : 4. Fotokopin Akte Kelahiran
Nama Lengkap dan alias : EDDY ASKARI (Alm) 5. Fotokopi Kartu Keluarga
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :- 6. Pas Foto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
Tempat dan tanggal lahir :- 7. ………………………
Kewarganegaraan :- 8. ………………………
Agama :-
Pekerjaan :- Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
Alamat :- dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Dengan seorang wanita : Wassalam,

Nama Lengkap dan alias : ROSIDA Diterima tanggal ……………………. Pemohon
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606025511570001 Yang Menerima,
Tempat dan tanggal lahir : Teluk Kijing, 15-11-1957 Kepala KUA
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : DSN III RT -/-
Desa Teluk Kijing II Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin ___________________ ___________________
Prop. Sumatera Selatan

Demikianlah surat keterangan ini dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Mustikasari, 28 Juni 2019
Lurah Mustikasari
 Model N3 Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KANTOR KELURAHAN : MUSTIKASARI

KECAMATAN : MUSTIKAJAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini : KOTA : BEKASI

A. Calon Suami SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama lengkap dan alias : IBNU HAJAR TANJUNG Yang bertanda tangan dibawah ini :
2. Bin : M. ALI NAFIAH A. 1. Nama lengkap dan alias : EDDY ASKARI (Alm)
2. Bin : -
3. Tempat dan tgl.lahir : Pasaman, 13-07-1969
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -
4. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Tempat dan tanggal lahir : -
5. Warganegara : Indonesia 5. A g a m a : -
6. Agama : Islam 5. Pekerjaan : -
6. Alamat : -
7. Pekerjaan : Wartawan
8. Tempat tinggal : Kp. Pengasinan No.2 RT 002/027 B. 1. Nama lengkap dan alias : ROSIDA
Kel. Pengasinan Kec. Rawalumbu Kota Bekasi 2. Binti :
B. Calon Istri 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1606025511570001
1. Nama lengkap dan alias : AYU 4. Tempat dan tanggal lahir : Teluk Kijing, 15-11-1957
2. Binti : EDDY ASKARI (Alm) 5. A g a m a : Islam
3. Tempat dan tgl.lahir : Palembang, 11-11-1990 5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
4. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat : DSN III RT -/-
5. Warganegara : Indonesia Desa Teluk Kijing II Kec. Lais Kab. Musi Banyuasin.
6. Agama : Islam Prop. Sumatera Selatan
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta Adalah ayah dan ibu dari :
8. Tempat tinggal : Kp. Babakan RT 002/003 1. Nama lengkap dan alias : AYU
Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi.
2. Bin / Binti : EDDY ASKARI (Alm)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275115111900005
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 4. Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 11-11-1990
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Mustikasari, 28 Juni 2019 8. Alamat : Kp. Babakan RT 002/003
Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi.
I. Calon Suami II. Calon Istri Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan alias : IBNU HAJAR TANJUNG
2. Bin / Binti : M. ALI NAFIAH
ALDIANSYAH VIRA YUSTIANI 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275051307670009
IBNU HAJAR TANJUNG AYU 4. Tempat dan tanggal lahir : Pasaman, 13-07-1969
5. Kewarganegaraan : Indonesia
 6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wartawan
8. Alamat : Kp. Pengasinan No.2 RT 002/027 Mustikasari, 28 Juni 2019
Kel. Pengasinan Kec. Rawalumbu Kota Bekasi Lurah Mustikasari

Demikianlah surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Mustikasari, 28 Juni 2019,
Ayah Ibu _________________________

EDDY ASKARI (Alm) ROSIDA

Model N6
KANTOR KELURAHAN : MUSTIKASARI
KECAMATAN : MUSTIKAJAYA
KOTA : BEKASI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ -Kl.Mts

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SAPUTRA (ALM)

2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan : 3172021306710009
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 13-06-1971
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :
8. Alamat : Pesona Gading 2 Blok AB 10/28 A RT 001/020
Desa Wanajaya Kec. Cibitung Kab. Bekasi
Telah meninggal dunia pada tanggal : 21-05-2018
Di :

Yang bersangkutan adalah suami / istri dari :

B. 1. Nama lengkap dan alias : AYU

2. Bin/Binti : EDDY ASKARI (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275115111900005
4. Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 11-11-1990
5. Warganegara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Tempat tinggal : Kp. Babakan RT 002/003
Kel. Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008
Kel. Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi

Demikianlah surat keterangan ini dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Mustikasari, 28 Januari 2019
Lurah Mustikasari

Model N1
KANTOR KELURAHAN : MUSTIKASARI _________________________
KECAMATAN : MUSTIKAJAYA Model N2
KOTA : BEKASI

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ -Kl.Mts Mustikasari, 28 Januari 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan
11. Nama : ANISA ZAHRA PUTRIARUM
12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275116006940003
13. Jenis Kelamin : Perempuan Kepada Yth,
14. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 20-06-1994 KUA Kecamatan ………………….
15. Kewarganegaraan : Indonesia Di …………………….
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan :-
18. Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008 Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Kel. Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi suami DWIKI SAPUTRO WALUYO dengan calon istri ANISA ZAHRA PUTRIARUM pada hari
19. Status perkawinan : ………………………… tanggal ………………………. Jam ………………….. bertempat ………………………….di
c. Laki – laki : Jejaka, Duda, …………………………….
atau beristri ke ….. :
d. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan Bersama ini kami sampaikan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
20. Nama Istri / Suami terdahulu : 9. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
10. Persetujuan calon mempelai
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : 11. Fotokopi KTP
Nama Lengkap dan alias : MARHANA E. FAHRUDIN, SE 12. Fotokopin Akte Kelahiran
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275111406680003 13. Fotokopi Kartu Keluarga
Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 14-06-1968 14. Pas Foto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
Kewarganegaraan : Indonesia 15. ………………………
Agama : Islam 16. ………………………
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008 Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
Kel. Mustikasari Kec. Mustikajaya Kota Bekasi dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : ISMIATUN, SH Wassalam,
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275114202710001 Diterima tanggal ……………………. Pemohon
Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 02-02-1971 Yang Menerima,
Kepala KUA Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mustikasari, 28 Januari 2019

___________________ ___________________
I. Calon Suami II. Calon Istri

ALDIANSYAH VIRA YUSTIANI

DWIKI SAPUTRO WALUYO ANISA ZAHRA PUTRIARUM

Model N4
Model N3
KANTOR KELURAHAN : MUSTIKASARI
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI KECAMATAN : MUSTIKAJAYA
KOTA : BEKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT IZIN ORANG TUA
C. Calon Suami Yang bertanda tangan dibawah ini :
9. Nama lengkap dan alias : DWIKI SAPUTRO WALUYO A. 1. Nama lengkap dan alias : MARHANA E. FAHRUDIN, SE
10. Bin : TEGUH PRAYOGO 2. Bin : M. BACHRUDIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275111406680003
11.Tempat dan tgl.lahir : Jakarta, 24-03-1994
4. Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 14-06-1968
12. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. A g a m a : Islam
13. Warganegara : Indonesia 5. Pekerjaan : Karyawan swasta
14. A g a m a : Islam 6. Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008
Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi.
15. Pekerjaan :-
16. Tempat tinggal : Kp. Sindanglengo RT 001/003 B. 1. Nama lengkap dan alias : ISMIATUN, SH
Desa. Klapanunggal Kec. Klanunggal Kab. Bogor 2. Binti : RUSMIADI
D. Calon Istri 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275114202710001
9. Nama lengkap dan alias : ANISA ZAHRA PUTRIARUM 4. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 02-02-1971
10. Binti : MARHANA E. FAHRUDIN, SE 5. A g a m a : Islam
11. Tempat dan tgl.lahir : Purbalingga, 20-06-1994 5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PN
12. Jenis Kelamin : Perempuan 6. Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008
13. Warganegara : Indonesia Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi.
14. Agama : Islam Adalah ayah dan ibu dari :
15. Pekerjaan :- 9. Nama lengkap dan alias : ANISA ZAHRA PUTRIARUM
16. Tempat tinggal : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008
Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi. 10. Bin / Binti : MARHANA E. FAHRUDIN, SE
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3275116006940003
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa 12. Tempat dan tanggal lahir : Purbalingga, 20-06-1994
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 13. Warganegara : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :-
16. Alamat : Perum Mayang Pratama C No. 04 RT 004/008
Kel. Mustikasari Kec. Mustika Jaya Kota Bekasi.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
9. Nama Lengkap dan alias : DWIKI SAPUTRO WALUYO
10. Bin / Binti : TEGUH PRAYOGO
11. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201322403940002
12. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 24-03-1994
13. Kewarganegaraan : Indonesia
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan :-
16. Alamat : Kp. Sindanglengo RT 001/003
Desa. Klapanunggal Kec. Klanunggal Kab. Bogor

Demikianlah surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Mustikasari, 28 Januari 2019,
Ayah Ibu

MARHANA E. FAHRUDIN, SE ISMIATUN, SH