Blangko Kosong Kunjungan Timbangan Di Ruang Gizi Per Posyandu
Blangko Kosong Kunjungan Timbangan Di Ruang Gizi Per Posyandu
Kabupaten/Kota
:
:
Kalimantan Tengah
Pulang Pisau
DATA SASARAN BALITA
Puskesmas : Bereng
:
No Tanggal kunjungan Nama Posyandu No.Kartu Keluarga NIK (nomor Induk JKN/ Air Jamban Imunisasi Merokok Kecacingan Riwayat Penyakit Anak Nama anak
Kepndudukan) BPJS Bersih Sehat Y/T (keluarga) Y/T Kehamilan Penyerta Ke
Y/T Y/T Ada/ ada/T.ada Ibu
T.Ada (KEK/
Non KEK)
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
Tanggal Lahir JK BB Lahir/ Nama Orang Tua NikOrang Tua No.Tlp/Hp Alamat RT RW Hasil Penimbangan
L/P PB Lahir (Ayah atau IBU) (Ayahatau Ibu) (Ayah atau Ibu) BB (kg)
TB (cm)
Usia (bln)
Status Gizi
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA