Anda di halaman 1dari 10

Provinsi

Kabupaten/Kota
:
:
Kalimantan Tengah
Pulang Pisau
DATA SASARAN BALITA
Puskesmas : Bereng
:
No Tanggal kunjungan Nama Posyandu No.Kartu Keluarga NIK (nomor Induk JKN/ Air Jamban Imunisasi Merokok Kecacingan Riwayat Penyakit Anak Nama anak
Kepndudukan) BPJS Bersih Sehat Y/T (keluarga) Y/T Kehamilan Penyerta Ke
Y/T Y/T Ada/ ada/T.ada Ibu
T.Ada (KEK/
Non KEK)
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA

Tanggal Lahir JK BB Lahir/ Nama Orang Tua NikOrang Tua No.Tlp/Hp Alamat RT RW Hasil Penimbangan
L/P PB Lahir (Ayah atau IBU) (Ayahatau Ibu) (Ayah atau Ibu) BB (kg)
TB (cm)
Usia (bln)
Status Gizi
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA
DATA SASARAN BALITA

Anda mungkin juga menyukai