PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).

2. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah
sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat

1
ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah
sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan
output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada
pasien.

b. Tujuan Khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan keperawatan
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan
kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan melalui indikator
mutu pelayanan rumah sakit
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu dilakukan melalui Pemantauan dan
Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu
pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik

2
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

3
Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :
NO. INDIKATOR KLINIS UNIT PELAYANAN
Asesment terhadap area klinik Ruang rawat inap
Penggunaan darah dan produk darah
Kamar operasi
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans
Kebidanan
dan pelaporan
Kesalahan medis (medication error) dan Laboratorium
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Apotik
Pelayanan laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Riset klinik

Prosedur bedah Kamar bedah

Anestesi dan penggunaan sedasi

Angka ketidaklengkapan pengisian catatan Rekam Medik

medis

Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Radiologi

4
 b. Pemantauan Patient Safety
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan
pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai
penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator
klinis tersebut adalah :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat /
petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator klinis
masing – masing, (untuk pementauan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien pelaksanaannya di tangani khusus oleh tim
keselamatan pasien rumah sakit).
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian
direkapitulasi oleh Kepala Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing
– masing;
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis
bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis
yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan
dilakukan analisa pada akhir bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat
rekomendasi kepada Direktur RS Citama, menyangkut langkah –
langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

6. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dicapai adalah sebagai berikut:
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan
dalam 24 jam

b. Tercapainya 2 % angka kegagalan pelayanan rontgen

c. Tercapainya 60% waktu tunggu pelayanan obat racikan
5
 d. Tercapainya 100% kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
e. Tercapainya 100% kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
f. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
g. Tercapainya 99% tidak adanya kejadian kematian di meja operasi
h. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
pada tubuh pasien setelah operasi
i. Tercapainya 100% tidak adanya komplikasi anastesi karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
j. Tercapainya 99,9% tidak adanya kejadian reaksi transfuse Angka
Infeksi Karena Jarum Infus
k. Tercapainya 100% Angka Pemakaian Gelang Pasien
l. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
m. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian operasi salah sisi
n. Tercapainya 100% tidak adanya Pasien Decubitus
o. Tercapainya 100% tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh
p. Tercapainya 100% ketetapan identifikasi pasien
q. Terselenggaranya 100 % pelatihan - pelatihan bagi petugas di
rumah sakit

7. PROGRAM KERJA (Terlampir)

8. PELAPORAN DAN EVALUASI

Pelaporan dan Evaluasi indikator Klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indicator klinis dan keselamatan pasein sehingga mutu pleyanan
dapat meningkat. Dalam pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka
setiap ruang disediakan formulir, antara lain :
Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana
Lembar Pengumpulan Dokumen data indikator Ruang rawat inap
Data klinik
Formulir Formulir sensus harian Laboratorium, Apotik,
Kamar operasi, RM

6
 1) Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang
sudah ditunjuk
2) Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap & kebidanan
menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian kepada Kepala Bagian Unit
yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis.
3) Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis.
4) Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
RS.
5) Tim Peningkatan Mutu RS membuat analisa memberikan rekomendasi-
rekomendasi. Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut
analisanya kepada Kepala Rumkital Dr. Midiyato S Tanjungpinang.
6) Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat
melihat kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat
dalam bentuk tabel dan grafik.

9. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS Citama. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat
dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

7
8