Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mas’ud

Tempat/tanggal lahir :

Lulusan sekolah : SMK Muhammadiyah Juntinyuat

Tahun ijazah : 2012

Nomor seri ijazah :

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP :

Alamat :

Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama : Khalid Abrar Aji

Tempat/tanggal lahir : Indramayu/07 Desember 1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP : 3212110712930004

Alamat : Desa Segeran Kidul RT 004 RW 003 Kecamatan Juntinyuat

Kabupaten Indramayu

Telp/Hp : 0812 9426 2364

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah SMK Muhammadiyah Juntinyuat tahun 2012.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Juntinyuat, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Mas,ud
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khalid Abrar Aji

Tempat/tanggal lahir : Indramayu/07 Desember 1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Nomor KTP : 3212110712930004

Alamat : Desa Segeran Kidul RT 004 RW 003 Kecamatan Juntinyuat

Kabupaten Indramayu

Telp/Hp : 0812 9426 2364

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah SMK Muhammadiyah
Juntinyuat Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijazah/STTB nomor seri DN-02 Mk 0145295 tahun 2012.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.

Juntinyuat, 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

(Khalid Abrar Aji)

Anda mungkin juga menyukai