KECAMATAN PAKISAJI DESA KARANGPANDAN Jl. Garuda N0. 17 Karangpandan Telp………………………………….. Kode Pos. 65162
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini Kepala Desa Karangpandan
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak tersebut di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………………………… NIK : ………………………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Menerangkan