Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda N0. 17 Karangpandan Telp………………………………….. Kode Pos. 65162

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini Kepala Desa Karangpandan


Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa anak tersebut di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Menerangkan

Anda mungkin juga menyukai