Anda di halaman 1dari 6

Grave Disease

Definisi

Hipertiroidisme merupakan keadaan yang disebabkan kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid
berlebihan. Berbeda dengan hipertiroidisme, tirotoksikosis adalah gejala klinis yang disebabkan
peningkatan kadar hormon tiroid di dalam darah. Penyakit Graves (PG) merupakan penyebab
hipertiroidisme yang tersering. Sekitar 60-80% hipertiroidisme disebabkan oleh PG. PG ditandai dengan
adanya hipertiroidisme, struma difusa, dan oftalmopati.

Patofisiologi Hipertiroidisme pada PenyakJt Graves

Penyakit Graves merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan produksi antibodi terhadap
reseptor TSH pada folikel tiroid sehingga merangsang kelenjar tiroid untuk membentuk hormon tiroid
secara terus-menerus. Kecenderungan seseorang untuk mengalami penyakit Graves merupakan
gabungan dari pengaruh genetik dan lingkungan. Salah satu tanda yang ditemukan pada PG adaIah
oftalmopati Graves. Oftalmopati Graves terutama disebabkan oleh peranan sitokin yang mengakibatkan
terjadinya perubahan struktural pada jaringan otot mata. Jenis kelamin perempuan lebih kerap terkena
PG daripada jenis kelamin laki-laki.

Manifestasi Klinis

Penyakit Graves terdiri atas komponen tirotoksikosis struma difus, oftalmopati (NOSPECS). Dermopati
(myxedema lokal), dan akropakia, walaupun kedua komponen terakhir sangat jarang ditemukan.
Manifestasi tirotoksikosis antara lain berupa hiperaktivitas, iritabilitas, disforia, tidak tahan terhadap
udara panas, berkeringat berlebihan, palpitasi, lelah, penurunan berat badan (namun nafsu makan
meningkat), diare, polyuria, oligomenorea, dan penurunan libido. Adapun gejala sistemik dari PG dapat
dilihat pada Tabel I.

Diagnosis

Diagnosis Penyakit Graves ditegakkan bila ditemukan trias berikut: tirotoksikosis disertai struma difus
dan oftalmopati.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk kondisi tirotoksikosis dapat dilihat di Tabel 2.

Anamnesis
Pada anamnesis, ditanyakan gejala-gejala tirotoksikosis seperti pada tabel yang dialami pasien seperti
pada manifestasi klinis. Pada pasien lanjut usia, gejala yang timbul mungkin hanya berupa kelelahan dan
penurunan berat badan. Keadaan ini disebut tirotoksikosis apatetik.

Pemeriksaan Fisis

Gejala toksik pada pemeriksaan fisis dapat berupa: Retraksi atau lag kelopak mata, eksoftalmos,
takikardi, fibrilasi atrial. ginekomastia, tremor. kulit yang hangat dan lembap, kelemahan otot. dan
myopati proksimal. Pemeriksaan neurologi menunjukkan adanya peningkatan reflex, wasting otot, dan
myopati proksimal yang tidak disertai fasikulasi. Pemeriksaan kelenjar tiroid ditemukan pembesaran
difus yang disertai bruit akibat peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid.

Pemeriksaan Penunjang

Pada Pemeriksaan laboratorium terdapat penurunan TSH dan peningkatan T4. Pemeriksaan radiologi dan
EKG dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit penyerta/ pengikut. Pemeriksaan T3 dilakukan pada
kondisi klinis tirotoksikosis namun hasil pemeriksaan T4 nya normal. Kondisi ini dapat dijumpai pada T3
toksikosis. Adapun alur pemeriksaan dapat dilihat pada Gambar 1.
Tata Laksana

Terdapat tiga modalitas terapi penyakit Graves, yaitu obat antitiroid, tindakan bedah, dan terapi
radioiodin. Modalitas utama yang paling banyak digunakan adalah obat antitiroid (OAT). OAT terdiri dari
2 golongan. yaitu golongan Tionamid (Propiltiourasil [PTU]) , dan golongan lmidazol (Metimazol,
Tiamazol, dan Karbimazol). Tujuan pemberian OAT adalah untuk menurunkan konsentrasi hormon tiroid
di perifer. Obat-obat golongan ini bekerja pada intratiroidal, ekstratiroidal, dan mengenali proses
imunologi pada PG. Pada kelenjar tiroid, OAT menghambat proses hormon tiroid dengan menghambat
proses oksidasi dan organifikasi iodium, inhibisi coupling iodotirosin, serta memengaruhi struktur dan
biosintesis tiroglobulin. Pada jaringan ekstratiroidal, OAT menghambat konversi T4 menjadi T3. Secara
imunologi, OAT memengaruhi respon imun pada PG dengan mekanisme yang masih kontroversial OAT
diberikan dengan dosis tinggi di awal sampai tercapai kondisi eutiroid, dosis dikurangi hingga tercapai
dosis kecil yang efektif hingga tercapai remisi. Dosis awal pemberian PTU adalah 300-600 mg/hari,
maksimal 2.000 mg/ hari. Dosis awal Metimazol dan Tiamazol adalah 20-40 mg/ hari. Pemberian OAT
untuk penyakit Graves sampai tercapai secara klinis eutiroid, dan dipertahankan selama 12-24 bulan
sampai tercapai kondisi remisi. Relaps biasa terjadi dalam 3-6 bulan setelah obat dihentikan. Apabila
terjadi relaps. maka dapat dipertimbangkan untuk diberikan OAT kembali (terapi bedah, terapi
radioiodin, ataupun terapi definitif) Radioiodin menggunakan yodium radioaktif untuk menghancurkan
sel-sel tiroid secara progresif. Radioiodinasi dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama maupun
sebagai terapi lini kedua pada pasien yang mengalami relaps setelah pengobatan OAT. Tindakan bedah
dapat dipertimbangkan pada pasien yang sudah menjalani pengobatan dengan OAT namun mengalami
relaps. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan, edema laring, hipoparatiroidisme. dan
cedera nervus laringeus rekurens. Penatalaksanaan bertujuan mencapai remisi, yaitu keadaan di mana
pasien masih dalam keadaan eutiroid setelah obat antitiroid dihentikan selama satu tahun.

Grave’s Disease

1. Anatomy of Thyroid Gland

2. Histology of Thyroid Gland

3. Biochemistry of Thyroid Hormones (Tekankan di sini – harus


lengkap)

4. Physiology of Thyroid Hormones (Tekankan di sini)

5. Clinical Science of Grave’s Disease (Tekankan, harus lengkap)

6. PP aspect

7. BHP, PHOP, CRP (jangan lupa CRP nya lebih sering di perempuan)

Anatomy of thyroid gland

 Definisi dan topografi


Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin terbesar pada tubuh manusia yang berada di anterior leher
(di depan trachea dan larynx), diantara vertebrae C5 dan T1, dan dilapisi oleh otot sternohyoid dan
sternothyroid. Kelenjar tiroid terbagi menjadi 2 lobus (kanan dan kiri) yang dihubungkan oleh
isthmus yang terletak anterior terhadap tracheal ring 2 dan 4.
 Vaskularisasi
Arteri
External carotid artery—superior thyroid artery--anterior dan superior thyroid gland
Subclavian artery—thyrocervical trunk—inferior thyroid artery--posteroinferior thyroid gland
Truncus brachiocephalicus--lma artery--suplai isthmus (untuk bagian istmus, hanya 10% populasi
yang memiliki thyroid ima artery)
Vena
Vena tiroid dibagi jadi tiga cabang yang membentuk thyroid plexus:
Superior thyroid vein--membawa darah dari superior—IJV (internal jugular vein)
Middle thyroid vein--membawa darah dari tengah lobus--IJV
Inferior thyroid vein--membawa darah dari inferior--vena brachiocephalic

Histology of thyroid gland


Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang tersusun atas folikel-folikel. Ada 3 struktur utama :

A. Capsule (C)
Kelenjar Tiroid dibungkus oleh kapsul fibrosa dengan septa yang memanjang menuju ke parenkim.
B. Septa (S)
Septa adalah struktur pembatas antar lobus dalam parenkim yang mengandung pembuluh darah,
limpa, dan saraf.
C. Parenkim
Parenkim dari Tiroid terdiri dari jutaan follicle.
Didalam follicle terdapat:
 Lumen (L)
Bagian tengan dari follicle yang terisi oleh colloid yang mengandung thyroglobulin yang
merupakan precursor dari hormone tiroid.
 Thyrocite
Sel Follicular yang mengelilingi folikel sebagai pusat produksi T3 dan T4. Setiap selnya memiliki
bagian basal dan apical (dekat koloid). Thyrocite memiliki berbagai bentuk sel yang ukuran dan
bentuknya dikontrol oleh Thyroid Stimulating Hormone (TSH): Low columnar/cuboid cells : aktif
memproduksi hormone, Squamous cells : hypoactive
Stroma
Stroma adalah struktur yang terdapat diluar folikel. Stroma mengandung banyak pembuluh darah
untuk menerima sekresi dari kelenjar tiroid. Selain itu stroma juga mengandung sel parafolikel atau
sel C, bentuknya lebih pucat dan besar. Parafollicular C cells dapat ditemukan pada basal lamina dari
epithelium folikular. Berfungsi untuk menyekresikan Calcitonin ketika kadar ion kalsium tinggi di
dalam darah.

Biochemistry of Thyroid Hormones

Structure
Thyroid hormones merupakan derivat asam amino/thyronine yang teriodinisasi. Sifatnya
hydrophobic/lipid soluble sehingga harus berikatan dengan transport protein.

T4 diproduksi paling banyak (90%) tetapi T3 lebih poten sehingga T4 harus diconvert dulu menjadi T3.

HPO Axis

a. Hipotalamus mendapat stimulus untuk mensekresikan TRH

b. TRH memicu pituitary mensekresikan TSH

c. TSH memicu kelenjar tiroid untuk membuat dan mensekresikan hormone T3 T4

d. T3 dan T4 bekerja pada sel target untuk memicu metabolisme dan mengembalikan homeostasis

e. Homeostasis tercapai memicu hipotalamus dan pituitary untuk berhenti memproduksi TRH dan TSH
(Negative Feedback).

Hormone Synthesis and Secretion

1. Iodida masuk melalui membrane basal ke dalam sel tiroid melalui Natrium-Iodine Sympoter (NIS).
2. Iodida masuk ke dalam koloid melalui Pendrin dan diconvert menjadi bentuk aktif I+ oleh
Thyroglobulin Peroxidase (TPO)
3. Sementara itu sel folikel menghasilkan thyroglobulin (merupakan precursor hormon tiroid)
4. Coupling (penggabungan molekul), iodida akan berikatan dengan gugus tyrosine dari thyroglobulin
membentuk MIT dan DIT. Lalu masing2 dari mereka akan menyatu membentuk T3=MIT+DIT dan
T4=DIT+DIT
5. Thyroglobulin endocytosis
6. Di sel folikel akan terjadi proses dengan bantuan lisosom, terjadi pemecahan gugus sehingga T3 dan
T4 terpisah dan sisanya akan direcycle untuk pembentukan thyroglobulin selanjutnya
7. T3 dan T4 akan berdifusi melalui basement membrane menuju pembuluh darah dan berikatan
dengan transport protein (thyroid-binding globulins (TBGs), transthyretin/thyroid-binding
prealbumin (TBPA), and albumin). Hanya sedikit yang direlease dalam keadaan tidak terikat (0.3%)
dan bebas untuk berdifusi ke sel2 sekitar.