Anda di halaman 1dari 4

Provinsi : Nama Kelas Ibu Hamil :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
KEHAMILAN NOMOR BB AWAL TB AWAL KEPEMILIKAN
NO TANGGAL LAHIR NIK IBU NAMA IBU
KE KARTU KELUARGA HAMIL TM 1 HAMIL TM 1 BUKU KIA
TANGGAL TTD JUMLAH TTD JUMLAH TTD
NAMA SUAMI NIK SUAMI NO HP ALAMAT RT RW BB TB LILA
PENGUKURAN Y/T DITERIMA DIMINUM

Anda mungkin juga menyukai