DAFTAR TILIK

PENGEMBANGAN JATENG GAYENG NGINCENG WONG METENG ( 5 NG )

TAHUN 2017 UNTUK KADER

NAMA IBU HAMIL : Kader yang mengampu:

UMUR :
NAMA SUAMI :
ALAMAT :
DASA WISMA :

1. Isilah denganV bila sudah dilaksanakan

KEGIATAN KUNJUNGAN KE
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl tgl tgl
1. Mendorong Ibu Hamil agar mengikutikelasibu
Ya/tidak
2. Pemeriksaankehamilannya minimal 4 kali
dengan ANC terpadudanterjadwal.
Sudah/belum
3. IbuhamilsudahmendapatkanImunisasi TT
Sudah / belum

4. IbuhamilsudahmendapatkanTTD
Sudah / belum
5. IbuhamilsudahmemeriksakanHb,
Sudah / belum
6. Ibuhamilsudahmengukur LILA.
Sudah / belum KEK/Tidak
7. Ibuhamilsudahmerencanakanpersalinan
Sudah / belum
8. Ibuhamildanibunifasmelakukankegiatansehari
-hari yang sehat. Ya/tdk
9. Ibuhamildanibunifasmendapatkankonsumsigi
zi yang memadai ya/tdk
10. Ibu Hamil dalam keadaan ada tanda-tanda
risiko tinggi ya/tdk
11. ibuhamilmngetahui
tentangtandabahayapadakehamilan.
Ya/tdk
12. Ibuhamilmengetahui
tentangtandatandaawalpersalinan
 ya/tdk

13. Ibuhamilmengetahui tentang proses

persalinan. Ya/tdk
14. Ibuhamilmengetahui
tentangtandabahayapadapersalinanYa/tdk
15. Ibuhamilmengetahui tentangperawatanbayi
yang baikYa/tdk
16. Ibuhamilmengetahui
tentangperawatanpadawaktunifasYa/tdk
17. Ibuhamildanibunifasmengetahui
tentangcaramenyusui yang baik,
termasukmenyusuibagiibubekerjaYa/tdk
18. Ibu hamil melahirkan pada tanggal
_____________________________
Hidup/mati
Laki laki/Perempuan
Normal / Cecar
Bayi sehat/ada masalah
19. Ibu nifas melakukan IMDYa/tdk
20. Ibu nifas menyusui bayinya dengan benar
Ya/tdk
21. Sudah menerima kunjungan nifas ke I/II/III
22. Sudah menerima kunjungan neonatus I/II/III

Mengetahui, Koordinator kader ,