Anda di halaman 1dari 10

UJIAN KASUS

NEUROLOGI

Disusun oleh:
Rosalia Septaviana (42170200)

Dosen Pembimbing:
dr. Yohan Budi Hartanto, M.Sc, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2018
DATA PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Parkir
Alamat : Setan, Maguwoharjo
Tanggalmasuk RS : 01-01-2019

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit
Bethesda pada 01/01/19 dengan keluhan
utama tangan dan kaki kiri terasa lemas.
Pasien juga mengeluhkan jika berbicara
menjadi agak cedal. Sebelum terjadi
kelemahan pada tangan dan kaki kiri, pasien
merasakan nyeri kepala belakang secara tiba-
tiba kemudian diikuti kelemahan yang makin
lama makin lemah. Pasien mengatakan jika
pada saat kejadian, pasien masih mampu
berjalan. Keluhan mual, muntah dan
kesemutan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu : RPD (-) HT (+) Kolesterol (+) As. Urat (+)
DM (-) Peny. Jantung (-) Alergi (-) Trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa (-) HT (-) DM (-) Kolesterol
(-) As. Urat (-) DM (-) Peny. Jantung (-)
Alergi (-) Trauma (-)
Lifestyle : Merokok (+) sudah berhenti sejak 30 tahun
yang lalu
C. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
 KU : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis / GCS : E4 V5 M6
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Suhu : 36.2 ºC
 Nafas : 22x / menit
 Nadi : 72x / menit
 VAS :3

STATUS LOKALIS
 Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
pupil isokor, pulsasi a. temporalis (-), otorrhea (-), NGT (-)
 Leher : JVP dalam batas normal, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-)
 Thorax : dinding dada simetris, jejas (-), suara jantung S1/S2
tunggal, regular, bising jantung (-), Gallop (-), sonor (+/+),
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, fermitus normal,
nyeritekan (-)
 Abdomen :
a) Inspeksi : supel, distensi (-), tidak tampak penonjolan organ
atau masa abnormal
b) Auskultasi : suara peristaltic usus (+) normal 6x/menit, bising
usus (+)
c) Perkusi : timpani di semua regio abdomen
d) Palpasi : nyeri tekan (-), asites (-)
 Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-),CRT < 2 detik,
kekuatan 5 4 otot
5 4

 Genitalia : tidak dilakukan


 Vertebra : tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIS
 Kepala
a) Bentuk : normocephali
b) Nyeri tekan : (-)
 Leher : pergerakan normal, tidak ada nyeri
Meningeal sign:
a) Kakukuduk : (-)
b) Brudzinski I : (-)
c) Brudzinski II : (-)
d) Kernig sign : (-)

 Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. I Olfaktorius
Dextra Sinistra
Subyektif Normal Normal
Obyektif dengan bahan Normal Normal

N. II Opticus
Dextra Sinistra
Subyektif Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III Occulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis (-) (-)
Pergerakan Bulbus Normal Normal
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Exopthalmus (-) (-)
Besar pupil Normal, ±3mm Normal, ±3mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya (+) (+)
Diplopia (-) (-)

N. IV Trochlearis
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke
Normal Normal
bawah
Diplopia (-) (-)

N.V Trigeminus
Dextra Sinistra
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah (+) (+)
Menggigit Normal Normal
Refleks kornea Normal Normal
Sensibilitas wajah Normal Normal

N. VI Abducent
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke
Normal Normal
lateral
Penglihatan ganda (-) (-)

N. VII Facialis
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Bersiul (+) (+)
Mengembungkan pipi (+) (+)

N. VIII Vestibulokoklearis
Dextra Sinistra
Suara berbisik Terdengar Terdengar
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX Glossofaringeus
Dextra Sinistra
Perasaan lidah bagian
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Faring Normal Normal

N.X Vagus
Arcus faring Normal
Menelan Normal
Refleks Muntah Tidak dilakukan

N. XI Accesorius
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Normal Menurun

N. XII Hypoglossus
Deviasi Kanan
Bicara Cedal/Terganggu
Tremor lidah (-)
Artikulasi Menurun
 Badan dan anggota gerak
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil Normal Menurun
Perasaan nyeri Normal Menurun
Perasaan thermos Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri


Kuat melawan Kuat melawan
Pergerakkan gravitasi, kuat gravitasi, tidak kuat
angkat tahanan berat angkat tahanan berat
Kekuatan 5 4
Tonus Normal Hipotonus

Refleks Kanan Kiri


Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Hofman - -
Tromner - -

 Anggota gerak bawah (tungkai)


Motorik Kanan Kiri
Kuat melawan Kuat melawan
Pergerakkan gravitasi, kuat gravitasi, tidak kuat
angkat tahanan berat angkat tahanan berat
Kekuatan 5 4
Tonus Normal Hipotonus

Refleks Kanan Kiri


Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Babinski - -
Chaddock - -

 Pemeriksaan Provokasi Nyeri


Pemeriksaan Kanan Kiri
Laseque - -
FABER - -
FADIR - -

 Tes koordinasi
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Romberg test : Tidak dilakukan
Tandem Gait : Tidak dilakukan
Finger to Nose test : Normal
Finger to Finger test : Normal
Disdiadokokinesis : Normal

 Gerakan Abnormal
Tremor : Tidak ada
Myoclonik : Tidak ada
Gerakan chorea : Tidak ada

 Alat Vegetatif
Miksi : Dalam batas normal
Defekasi : Dalam batas normal

D. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Seorang laki-laki 64 tahun datang dengan keluhan kelemahan tangan dan kaki
kiri disertai kesulitan berbicara sejak 01/01/19. Dari temuan klinis pada pasien
ini didapatkan :
1. Hemiparesis alternans nervus hypoglossus dextra
Hal ini berdasarkan :
 Hemiparesis alternans ditandai dengan paresis nervus kranialis
ipsilateral dan hemiparesis kontralateral.
 Pemeriksaan Nervus XII didapatkan adanya deviasi lidah ke kanan.
 Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan motorik ekstrimitas sisi
kiri lebih lemah dibandingkan dengan yang kanan. Kelemahan bukan
tipe spastik.

E. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese sinistra dengan parese NC XII dextra
 Hemiparese alternans nervus hypoglossus
dextra, hipestesia setinggi dermatom C8
Diagnosis topik : Medulla Oblongata
Diagnosis Etiologi : Stroke non Hemoragik

F. DIAGNOSIS BANDING
 Sindroma Pre Olivar/Dejerine/Medullaris Media
 Sindroma Retro Olivar
 Sindroma Wallenberg

G. PLANNING
 CT Scan
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Profil Lipid
 Konsul Spesialis Saraf

H. TERAPI
Farmakoterapi
 Infus RL 20tpm
 Clopidogrel 1 x 300 mg  1 x 75 mg
 Aspirin 1 x 100 mg
 Amlodipine 1 x 5 mg
Non Farmakoterapi
 Fisioterapi

I. EDUKASI
 Tirah baring untuk sementara waktu sampai kondisi pasien stabil
 Memberikan penjelasan mengenai stroke dan komplikasinya kepada
keluarga
 Memberikan penjelasan mengenai gejala stroke berulang dan
tindakan yang perlu diwaspadai
 Kendalikan faktor risiko dengan SEHAT
S – Seimbangkan gizi (diet rendah lemak jenuh, batasi garam,
perbanyak konsumsi sayur dan buah
E – Enyahkan rokok
H – Hadapi dan atasi stress
A – Awasi tekanan darah
T – Teratur olahraga

J. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam