FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA (P2MKJN)

DI PUSKESMAS

I. DATA PUSKESMAS

1. Provinsi : ........................ ...............................................

2. Kabupaten / Kota : ..………………………………………………
3. Puskesmas : ……………………………………………….
4. Alamat : ................................................................ ........
5. Jumlah tenaga yang mengelola KESWA : ........................................................................
6. Nama Petugas / Koordinator KESWA : .........................................................................
7. Nomor Telp/Hp Koordinator KESWA : ................................................... .....................

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum/Institusi

o Data Umum mlah / Keterangan

Jumlah Total Kunjungan Tahun…
Jumlah Kunjungan Keswa Tahun…
Jumlah pasien KESWA yang ditatalaksana di puskesmas
Jumlah Kasus KESWA yang Dirujuk ke FKRTL
Jumlah Kasus KESWA yang dilakukan rujuk balik dari FKRTL
Jumlah Kelurahan/ Desa
Jumlah Posyandu Lansia yang dibina

B. Data Demografi dan Pelaksanaan Program P2KESWA

o Data Penduduk dan Pelaksanaan Program P2KESWA Jumlah

Jumlah total penduduk
Jumlah penduduk usia 0 -3
Jumlah penduduk usia 4 -18
Jumlah penduduk Usia 19 - 59 tahun
Jumlah penduduk usia ​>​ 60 tahun

C. Data Sekolah

o Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
SD sederajat
SMP sederajat
SMA sederajat
SLB

D. Data Tenaga Kesehatan

o Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah
Dokter Umum di Puskesmas
Dokter Spesialis anak
Perawat
Penyuluh Kesehatan
Lain-lain ........................

III. DATA PROGRAM P2KESWA

A. Pelatihan P2KESWA

O KEGIATAN Jumlah Ket

han Deteksi Dini Penatalaksanaan Kasus Gangguan Jiwa

yang sering ditemui di FKTP bagi Dokter dan Perawat
a kesehatan yang mendapatkan pelatihan

at
han Relawan Kesehatan Jiwa
an mendapatkan pelatihan
han Ketrampilan Sosial Kecakapan Hidup Keswa Anak
dan Remaja bagi Guru di SMA dan yang sederajat

han Pencegahan Adiksi Pornografi dan Gadget

han Ketangguhan Mental Ante Natal Bagi Ibu Hamil

terlatih

B. Data Poslansia KESWA

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Nama Poslansia

Poslansia Poslansia yang
Aktif
IV. DATA KASUS KESWA

No KASUS Jumlah
1 Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja
2 Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas)
3 Jumlah gangguan Depresi
4 Jumlah kasus psikotik akut
5 Jumlah kasus skizophrenia
6 Jumlah gangguan somatoform
7 Jumlah kasus insomnia
8 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi
9 Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA
10 Jumlah kasus percobaan bunuh diri
11 Jumlah kasus Demensia
12 Jumlah kasus pasung
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun sebelumnya
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun ini
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun ini
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa tahun ini
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun ini
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun ini

V. KONDISI ALAT KESEHATAN DAN OBAT P2KESWA

Kondisi alat Sumber Tahun

No Nama Jumlah alat
Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak
1 Alat / jaket fiksasi
2 Haloperidol :
● Tablet
● Injeksi
● Drop

3 Chlorpromazine
tablet

4 Risperidone tablet
 5 Trihexilphenidyl
tablet
6 Diazepam tablet
dan injeksi
7 Difenhydramine
injeksi
8 Atropin sulfat
injeksi
9 Propanolol tablet
10 Lorazepam tablet
11 Amitriptilin tablet
12 Fluoxetine tablet
13 Clozapine tablet
14 Haloperidol
dekanoat/Flufenazi
ne Dekanoat

VI.KENDALA

............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................

VII. SARAN

............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................

Tanggal Pengisian : .............................................

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ……………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….

 Mengetahui ,
a.n Kepala Puskesmas

(.........................................................)
NIP