NO SEP
:
NO MEDREC :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1…………………..
2…………………..
3…………………..
DIAGNOSA AKHIR :
(………………………………...)
Dokter yang merujuk
BUKTI PELAYANAN
NO SEP
:
NO MEDREC :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1…………………..
2…………………..
3…………………..
DIAGNOSA AKHIR :
(………………………………...)
Dokter yang merujuk
BUKTI PELAYANAN
NO SEP :
NO MEDREC : 018825
NAMA PASIEN : NORMA WANDO TANDA TANGAN
NO KARTU : 0000907083257 DOKTER PASIEN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1…………………..
2…………………..
3…………………..
DIAGNOSA AKHIR :
(diisi oleh Dokter yang merujuk)
DOKTER
(………………………………...)
Dokter yang merujuk
NO MEDREC : 018825
NO KARTU : 0000907083257
PESERTA : KIS
#REF! :
KIS
#REF! :
JALAN
#REF! :
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
NO SEP 046901
NAMA PESERTA SAMUEL BARAIL
TANGGAL SEP 5/4/2019
NOMOR PESERTA 0002471595715
TANGGAL LAHIR 7/7/2018
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
POLI TUJUAN ANAK
ASAL FASKES TKT. I dr.AGNES MOTULO
DIAGNOSA AWAL KONTROL
JENIS RAWAT JALAN
BUKTI PELAYANAN
NO SEP :
NO MEDREC :
NAMA PASIEN : TANDA TANGAN
NO KARTU : DOKTER PASIEN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1…………………..
2…………………..
3…………………..
DIAGNOSA AKHIR :
(diisi oleh Dokter yang merujuk)
DOKTER
(……………………………….….)
Dokter yang merujuk
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
POLI TUJUAN