BUKTI PELAYANAN

NO SEP
:

NO MEDREC :

NAMA PASIEN : TANDA TANGAN

NO KARTU : DOKTER PASIEN

POLI 1………………….. DIAGNOSA 1……………….. TINDAKAN 1……………….. ……………… ………………

2………………….. 2……………….. 2……………….. ……………… ………………

3………………….. 3……………….. 3……………….. ……………… ………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1…………………..

2…………………..

3…………………..

DIAGNOSA AKHIR :

(diisi oleh Dokter yang merujuk)

DOKTER

(………………………………...)
Dokter yang merujuk

BUKTI PELAYANAN

NO SEP
:

NO MEDREC :

NAMA PASIEN : TANDA TANGAN

NO KARTU : DOKTER PASIEN

POLI 1………………….. DIAGNOSA 1……………….. TINDAKAN 1……………….. ……………… ………………

2………………….. 2……………….. 2……………….. ……………… ………………

3………………….. 3……………….. 3……………….. ……………… ………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1…………………..

2…………………..

3…………………..

DIAGNOSA AKHIR :

(diisi oleh Dokter yang merujuk)

DOKTER

(………………………………...)
Dokter yang merujuk
 BUKTI PELAYANAN
NO SEP :
NO MEDREC : 018825
NAMA PASIEN : NORMA WANDO TANDA TANGAN
NO KARTU : 0000907083257 DOKTER PASIEN

POLI 1………………….. DIAGNOSA 1……………….. TINDAKAN 1……………….. ………………………………

2………………….. 2……………….. 2……………….. ………………………………

3………………….. 3……………….. 3……………….. ………………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1…………………..

2…………………..

3…………………..

DIAGNOSA AKHIR :
(diisi oleh Dokter yang merujuk)
DOKTER

(………………………………...)
Dokter yang merujuk

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

NO. SEP PESERTA KIS
TANGGAL SEP Thursday, August 02, 2018 COH
NAMA PESERTA NORMA WANDO JENIS RAWAT JALAN
NO. KARTU 0000907083257 KEL. RAWAT
TANGGAL LAHIR Monday, August 08, 1988
JENIS KELAMIN PEREMPUAN
POLI TUJUAN INTERNA
ASAL FASKES TKT. I SALIBABU
DIAGNOSA AWAL HIPERTENSI
KELUARGA PASIEN PETUGAS BPJS KESEHATAN

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

NO. SEP PESERTA KIS
TANGGAL SEP Thursday, August 02, 2018 COH

NAMA PESERTA NORMA WANDO JENIS RAWAT JALAN

NO. KARTU 0000907083257 KEL. RAWAT

TANGGAL LAHIR Monday, August 08, 1988

JENIS KELAMIN PEREMPUAN

POLI TUJUAN INTERNA

ASAL FASKES TKT. I SALIBABU

DIAGNOSA AWAL HIPERTENSI

KELUARGA PASIEN PETUGAS BPJS KESEHATAN
 s

TANGGAL SEP : Thursday, August 02, 2018

NO MEDREC : 018825

NAMA PASIEN : NORMA WANDO

NO KARTU : 0000907083257

TANGGAL LAHIR : Monday, August 08, 1988

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

POLI TUJUAN : INTERNA

ASAL FASKES TKT. I : SALIBABU

DIAGNOSA AWAL : HIPERTENSI

PESERTA : KIS

JENIS RAWAT : JALAN

DR. JAWALI J. EKTIVIANUS,M.Kes RAINIS SAMBUARA LIRUNG DAMAU MIANGAS

MELONGUANE DAPALAN LOBO SALIBABU KARATUNG
TULE GEMEH BEO KALONGAN MARAMPIT
PULUTAN ESSANG TAROHAN MANGARAN KAKOROTAN
 ###
#REF! :
036493
#REF! :
ADRIANA MAJAMPOH
#REF! :
0000907142679
#REF! :
###
#REF! :
PEREMPUAN
#REF! :
INTERNA
#REF! :
RAINIS
#REF! :

#REF! :
KIS
#REF! :
JALAN
#REF! :
 SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

NO. SEP 046901 PESERTA KIS

TANGGAL SEP Saturday, May 04, 2019 COH

NAMA PESERTA SAMUEL BARAIL JENIS RAWAT JALAN

NO. KARTU 0002471595715 KEL. RAWAT

TANGGAL LAHIR Saturday, July 07, 2018

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

POLI TUJUAN ANAK

ASAL FASKES TKT. I dr.AGNES MOTULO

DIAGNOSA AWAL KONTROL
KELUARGA PASIEN PETUGAS BPJS KESEHATAN

NO SEP 046901
NAMA PESERTA SAMUEL BARAIL
TANGGAL SEP 5/4/2019
NOMOR PESERTA 0002471595715
TANGGAL LAHIR 7/7/2018
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
POLI TUJUAN ANAK
ASAL FASKES TKT. I dr.AGNES MOTULO
DIAGNOSA AWAL KONTROL
JENIS RAWAT JALAN
 BUKTI PELAYANAN
NO SEP :
NO MEDREC :
NAMA PASIEN : TANDA TANGAN
NO KARTU : DOKTER PASIEN

POLI 1………………….. DIAGNOSA 1……………….. TINDAKAN 1……………….. ……………… ………………

2………………….. 2……………….. 2……………….. ……………… ………………

3………………….. 3……………….. 3……………….. ……………… ………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1…………………..

2…………………..

3…………………..

DIAGNOSA AKHIR :
(diisi oleh Dokter yang merujuk)
DOKTER

(……………………………….….)
Dokter yang merujuk

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

NO. SEP PESERTA
TANGGAL SEP COH
NAMA PESERTA JENIS RAWAT JALAN
NO. KARTU KEL. RAWAT
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
POLI TUJUAN
ASAL FASKES TKT. I
DIAGNOSA AWAL
KELUARGA PASIEN PETUGAS BPJS KESEHATAN

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

NO. SEP PESERTA

TANGGAL SEP COH

NAMA PESERTA JENIS RAWAT JALAN

NO. KARTU KEL. RAWAT

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

POLI TUJUAN

ASAL FASKES TKT. I

DIAGNOSA AWAL
KELUARGA PASIEN PETUGAS BPJS KESEHATAN