FORM LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

TAHUN 2019

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Judul Kegiatan :
Pelaksana :
Ket :
No Nama Jurusan/Prodi
Dosen/Mahasiswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sasaran :
Jumlah Peserta : ................orang
Metode :
Uraian Kegiatan :

Hasil :
 Hambatan/Masalah :

Rencana Tindak Lanjut :

.......................,...............................2019

Pelaksana

No Nama Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui *),

(______________________)

*) Pemerintah Setempat minimal RT atau Sekolah

 DAFTAR HADIR KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

TAHUN 2019

Hari/Tanggal : ......................................................................................................................................

Waktu : ......................................................................................................................................

Tempat : ......................................................................................................................................

Judul Kegiatan :.......................................................................................................................................

No Nama Jabatan Tanda tangan

Mengetahui *),

(______________________)