BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah
pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang
kompeten harus mempunyai pengetahuan yang kuat tentang fisiologi,
patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan medis untuk dapat secara
aman pengobatan yang di delegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini,

perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat,
menyeluruh dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu
menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat
penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien.

Pemeriksaan dalam keperawatan menggunakan pendekatan yang sama

dengan pengkajian fisik kedokteran, yaitu dengan pendekatan inspeksi,
palpasi, auskultasi, dan perkusi. Pengkajian fisik kedokteran dilakukan
untuk menegakkan diagnosi yang berupa kepastian tentang penyakit
apa yang di derita klien. Pengkajian fisik keperawatan pada prinsip
nya dikembangkan berdasarkan model keperawatan yang lebih
fokuskan pada respon yang di timbulkan akibat masalah kesehatan
yang di alami. Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan, mengimplementasikan
rencana intervensi dan mengevaluasi keberhasilan bila tanda vital
dikembalikan pada nilai yang dapat ,
diterima. Ketika perawat mempelajari variabel yang mempengaruhi
tanda vital dan mengenali hubungan perubahan tanda vital tersebut
terhadap temuan lain dalam pengkajian fisiologis, masalah kesehatan
klien dapat ditentukan dengan tepat.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan Pengkajian, tanda-tanda vital
dan pemeriksaan fisk?
2. Bagaimana cara melakukan pengkajian?
3. Bagaimana cara melakukan tanda-tanda vital?
4. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik?

1.3 TUJUAN
1. Menjelaskan tentang pengkajian, tanda-tanda vital, dan
pemeriksaan fisik
2. Mengetahui cara melakukan pengkajian
3. Mengetahui cara melakukan tanda-tanda vital
4. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik
1.4 MANFAAT

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu dari komponen dari
proses keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data
tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis, menyeluruh,
akurat, singkat, dan berkesinambungan.
Pengkajian keperawatan harus selalu di rancang sesuai kebutuhan klien.
Apabila pada kondisi klinik perawat dihadapkan pada klien yang
menderita penyakit akut, perawat perlu membekali diri tentang kondisi
gejala yang berhubungan dan perawat boleh memilih untuk hanya
mengkaji sistem tubuh yang terlibat. Pengkajian keperawatan yang lebih
komprehensif biasanya akan dilakukan pada klien dalam kondisi lebih
sehat, kemudian perawat mempelajari status kesehatan total klien. (Arif
Muttaqin,2010)

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan disini,

semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif
terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien
(Asmadi,2008)
2.1.1 Tujuan Pengkajian Keperawatan
Menetapkan masalah terhadap pemenuhan kebutuhan klien
hanya dapat di peroleh melalui analisis dari suatu pengkajian.
Pengkajian keperawatan memegang peran penting sebagi parameter
yang mendasari seluruh tindakan yang akan dilakukan.
Pengkajian termasuk dalam proses keperawatan dan
menduduki urutan pertama dari langkah proses keperawatan
tersebut. Untuk dapat melakukan pengkajian dengan baik,maka
diperlukan pemahaman, latihan, seta keterampilan mengenal gejala
dan tanda dari suatu gangguan nyata/aktual dan risiko yang
ditampilkan oleh klien.

Menurut Arif Muttaqin (2010) tujuan pengkajian keperawatan

meliputi hal-hal berikut ini :
1. Mengkaji secara umum dari status keadaan klien
2. Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan
3. Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik
aktual maupun risiko
4. Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan
5. Merencanakan cara mengatasi permasalahan yang ada,serta
menghindari masalah yang mungkin akan terjadi.
2.1.2 Pengumpulan Data
Tujuan utama dari berinteraksi dengan klien adalah untuk
menemukan apa yang menjadi pusat kekhawatiran mereka dan
untuk membantu menemukan solusi. Penting bagi perawat untuk
memberi perhatian pada kekhawatiran klien dan untuk
mengarahkan wawancara dan pemeriksaaan sedemikian rupa agar
diperoleh gambaran yang jelas tentang kondisi mereka.hal ini
berarti bahwa pengumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan
fisik membutuhkan kesabaran dan dediksi terhadap kecermatan
dan ketelitian.
Menurut Arif Muttaqin (2010), Pengumpulan data secara umum
merupakan hal yang mutlak dilakukan perawat dalam melakukan
pengkajian keperawatan.pengupulan data dapat dilihat dari tipe
dan karakteristik data.ada dua tipe data pada pengkajian yaitu data
subjektif dan data objektif.
a. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara
independen, tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi. Data
subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi klien,perasaan,dan ide tentang status kesehatannya.
Misalnya, penjelasan klien tentang nyeri, lemah, prustasi,
mual,atau malu. Informasi yang diberikan sumber lainnya,
misalnya dari keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya
juga dapat sebagai data subjekif jika didasarkan pada pendapat
klien.

b. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan
diukur. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui
“senses”:2S(sight,smell) dan HT (hearing dan touch atau taste)
selama pemeriksaan fisik. Contoh data objektif: frekuensi
pernapasan,tekanan darah,edema,dan berat badan.
 c. Karakteristik Data
Pengumpulan data yang otimal dapat dilaksanakan dengan
beberapa karakteristik, meliputi: lengkap,akurat,nyata dan relevan.
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawtan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna
membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
2. Akurat dan Nyata
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah
paham. Untuk mencegah hal tersebut, maka perawat harus
berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya
apa yang teah di dengar, dilihan, diamati dan di ukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih
mengerti. Dalam mendokumentasikan data keperawatan,
perawat menguraikan perilaku klien daripada memperkirakan
atau mengiterprestasikan prilaku.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali
data yang harus dikumpulkan sehingga menyita waktu
perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi yang seperti ini bisa
diantisipasi dengan membuat data secara komprehensif,tetapi
singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai
dengan masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Asuhan Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan disini,
semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status
kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif
terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien
(Asmadi,2008)

Diagnosa keperawatan adalah hasil akhir dari pengkajian yang

dirumuskan atas dasar interpretasi data tersedia. (Anggita Puspasari,
2013).

Intervensi adalah panduan untuk prilaku spesifik yang diharapkan

dari klien, dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
(Deswani,2009)

Implementasi adalah tahap proses keperawatan dimana perawat

memberikan intervensi keperawatan langsung dan tidak langsung terhadap
klien. (Potter and Perry,2009)

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses

keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan,
rencana intervensi, dan implementasinya (Anggita Puspasari,2013)

Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang

memungkinkan perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan
telah berhasil meningkatkan kondisi klien.(Potter and Perry,2013)

2.2 TANDA – TANDA VITAL

Tanda – tanda vital adalah ukuran statistik berbagai fisiologis yang
di gunakan untuk membantu menentukan status kesehatan seseorang,
terutama pada pasien yang secara medis tidak stabil atau memiliki faktor –
faktor risiko komplikasi kardiopulmonal dan untuk menilai respon
terhadap intervensi. Tanda vital juga berguna untuk menentukan dosis
yang adekuat bagi tindakan fisioterapi, khususnya exercise.
Tanda – tanda vital terdiri atas :
a. Tekanan Darah
Tekanan yang di alami darah pada pembuluh arteri ketika darah di
pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh. Pengukuran tekanan darah
dapat diukur melalui nilai sistolik dan diastolik. Tekanan darah dapat
diukur melalui spygmomanometer dan stetoskop utuk mendengar denyut
nadi.
Interpensi hasil pengukuran tekanan darah pada usia ≥ 18 tahun,
berdasarkan Joint National Committe VII adalah sebagai berikut :
 Klarifikasi tekanan
TDS* mmHg TDD* mmHg
darah
Normal < 120 < 80

Pre – Hipertensi 120 – 139 80 – 89

Hipertensi Stage 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensi Stage 2 > 160 > 100

TDS* : Tekanan Darah Sistolik

TDD* : Tekanan Darah Diastolik

b. Denyut Nadi
Frekuensi denyut nadi manusia bervariasi, tergantung dari banyak
faktor yang mempengaruhi nya, pada saat aktivitas normal :
1) Normal : 60 – 100 x/ menit
2) Bradikardi : < 60 x/menit
3) Takhikardi : > 100x/menit
Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada :
1. Arteri Radialis.
Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah teraba diatas
pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah dan sering dipakai
secara rutin.
2. Arteri Brachialis.
Terletak didalam otot biceps dari lengan atau medial dilipatan siku.
Digunakan untuk mengukur tekanan udara.
3. Arteri Karotis.
Terletak di leher dibawah lobus telinga, dimana terdapat arteri karotid
berjalan diantara trakea dan otot sternokleidomastoideus.

c. Suhu Tubuh
Temperatur ( Suhu ) merupakan besaran pokok yang mengukur derajat
panas suatu benda/makhluk hidup.

Suhu tubuh dihasilkan dari :

1. Laju metabolisme basal diseluruh tubuh.
2. Aktivitas otot.
3. Metabolisme tambahan karna pengaruh hormon.
Tindakan dalam pemeriksaan suhu tubuh alat yang digunakan adalah
termometer jenis – jenis termometer yang biasa dipakai untukk mengukur
suhuu tubuh adalah termometer air raksa dan digital.
Metode pengukuran suhu tubuh :
1. Oral.
Termometer diletakan dibawah lidah 3 – 5 menit, tidak dianjurkan
pada bayi.
2. Axilla.
Metode yang paling sering dilakukan. Dilakukan 5 – 10 menit dengan
menggunakan termometer raksa. Suhu axilla lebih rendah 0,6ºC ( 1ºF
) daripada oral.
3. Rectal.
Suhu rektal biasanya berkisar 0,4ºC ( 0,7ºF ) lebih tinggi dari suhu
oral.

d. Pernafasan.
Frekuensi proses inspirasi dan ekspirasi dalam satuan waktu/menit.
Faktor yang mempengaruhi respiratori rate :
1. Usia.
2. Jenis kelamin.
3. Suhu tubuh.
4. Posisi tubuh.
5. Aktivitas.
Interpretasi :
a. Takipnea.
Bila pada dewasa pernafasan lebih dari 24x/menit.
b. Bradipnea.
Bila kurang dari 10x/menit disebut bradipnea.
c. Apnea.
Bila tidak bernapas.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik bertujuan menentukan status kesehatan
klien,mengindentifikasi masalah kesehatan,dan memperoleh data dasar
untuk menyusun rencana asuhan keperawatan.asisten perawat perlu
membekali kemampuan dalam melakukanya secara sistematis dan rasional
dalam melakukan pemeriksaan fisik.

3.3.1 Teknik Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dalam empat tehnik,
yaitu inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi.

a. Inspeksi
Inspeksi dilakukn dengan menggunakan indra
penglihatan,pendengaran,dan penciuman sebagai alat untuk
mengumpulkan data.fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi ukuran tubuh,warna kulit,bentuk tubuh,serta posisi dan
kesimetrisan tubuh.

b. Palpasi
Palpasi merupakan teknik pemeriksaan yang menggunakan
indra peraba .palpasi dilakukan untuk menentukan ciri-ciri jaringan
atau organ lain .ada dua jenis palpasi,yaitu palpasi ringan dan
palpasi dalam.
Palpasi ringan terhadap struktur seperti abdomen dilakukan
untuk menetukan area-area nyeri tekan .tangan diletakan pada area
yang akan di palpasi dan jari ditekan ± 1cm kebawah secara
perlahan.palpasi dalam digunakan untuk memeriksa kondisi organ
yang dapat dilakukan dengan dua tangan,yaitu satu tangan untuk
merasakan bagian yang di palpasi, dan tangan lain untuk menekan
ke bawah.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama melakukan

palpasi meliputi:
1. ciptakan lingkungan yang kondusif,nyaman,dan santai
2. tangan perawat harus dalam keadaan kering dan hangat serta
kuku jari harus dipotong rapih dan pendek
3. bagian yang nyeri dipalpasi paling terakhir

c. Perkusi
Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan mengetuk-
ngetukan jari asisten perawat (sebagai alat untuk menghasilkan
suara) ke bagian tubuh klien yang akan dikaji.
Perkusi dilakukan dengan cara sebagai berikut.
1. lepas pakaian sesuai kebutuhan.
2. luruskan jari tengah tangan kiri dan tekan bagian ujung jari serta
letakan pada permukaan yang di perkusi, upayakan jari yang lain
tidak menyentuh permukaan
3. hantarkan jari tengah kanan ke atas dengan lengan bawah relaks.
4. gerakan pergelangan tangan dengan cepat,jelas dan relaks.ketukan
ujung jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan kiri.
5. segera angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari
vibrasi.pertahankan gerakan pada pergelangan tangan,bukan pada
jari,siku atau pundak.

Suara-suara yang akan ditemui pada perkusi meliputi:

1. Sonor
Suara perkusi jaringan normal.
2. Pekak
Suara perkusi jaringan padat yang ditemukan jika ada carian di
rongga pleura,dan perkusi pada daerah jantung serta hepar
3. Redup
Suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidasi
paru,seperti pneumonia.
4. Hipersonor atau timpani
Suara perkusi pada daerah yang mempunyai rongga-rongga
kosong seperti pada klien dengan asma kronik.

d. Auskultasi
Auskultasi merupakan tehnik pemeriksaan dengan menggunakan
stestokop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh
tubuh,seperti bunyi jantung,paru,bising usus,tekanan darah dan
denyut nadi.bagian auskultasi yang disebut bel,paling baik
digunakan untuk mendengar bunyi bernada rendah, seperti bunyi
vaskular,dan bunyi jantung tertentu.sementara itu,bagian lainya yang
dinamakan diafragma,paling baik digunakan untuk bunyi bernada
tinggi,seperti bunyi usus dan paru.
Pemeriksaan fisik terdiri atas pengkajian individu untuk setiap
sistem tubuh.luasnya permukaan tergntung pada tujuan dan kondisi
klien. Pemeriksaan harus sistematik dan terorganisasi dengan baik
sehingga pengkajian penting tidak akan terlewatkan.

BAB III
 PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

3.2 SARAN