1

NO

P
L

9 bln
6 bln
3 bln
KLOMPOK UMUR

P
P
P

L
L
L
JMH BAYI/BALITA

JMH DI DETEKSI

DI DETEKSI 1 KALI

DI DETEKSI 2 KALI
DATA UMUM

DI DETEKSI 3 KALI

DI DETEKSI 4
KALI

GEMUK

NORMAL

KURUS
TB/BB

KURUS SEKALI
Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nama :
NIP.
 REKAPITULASI LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI T
PUSKESMAS: BULAN:

INSTRUMEN

HASIL PEMERIKSAAN DAN PERKEMBANGAN

MOTORIK MOTORIK BICARA, SOS.

TB/U LKA
KASAR HALUS BAHASA KEMANDIR
SANGAT PENDEK

MAKROSEFAL

MILROSEFAL

GANGGUAN

GANGGUAN

GANGGUAN
NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL
PENDEK
 RUMEN

SOS.
GANGGUAN

MANDIRIAN
SESUAI ( S )

MERAGUKAN (M)

PENYIMPANGAN KPSP
(P)

NORMAL
TAHUN:

TDL

CURIGA ADA
GANGGUAN

NORMAL
SI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) BAYI DAN BALITA

TDD

CURIGA ADA
GANGGUAN

NORMAL
KMME

CURIGA ADA
GANGGUAN

RESIKO TINGGI

RESIKO RENDAH

ADA GANGGUAN
CHAT ( AUTIS )
PEMERIKSAAN ATA
 CHAT ( AUTIS )
NORMAL

KEMUKINAN GPPH
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI

(GPPH )
CONNER

BUKAN GPPH

KONSELING

STIMULASI
PERKEMBANGAN

PENGOBATAN

KE RS

AHLI JIWA/ ANAK

INTERVENSI YANG DI BERIKAN

DI RUJUK

PANTI
REHABILITASI
 NO

P
L

15 bln
12 bln
KLOMPOK UMUR

L
L
JMH BAYI/BALITA

JMH DI DETEKSI

DI DETEKSI 1 KALI

DI DETEKSI 2 KALI
DATA UMUM

DI DETEKSI 3 KALI

DI DETEKSI 4
KALI

GEMUK

NORMAL

KURUS
TB/BB

KURUS SEKALI

NORMAL
TB/U

PENDEK

SANGAT PENDEK

NORMAL

MAKROSEFAL
LKA

MILROSEFAL
PUSKESMAS:

NORMAL
KASAR
MOTORIK

GANGGUAN

NORMAL
HALUS
MOTORIK

GANGGUAN
REKAPITULASI LAPORAN HASIL STIMULASI, DETEKSI D

HASIL PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

 15 bln

18 bln

21 bln

24 bln L

30 bln

1 L

36 bln
1

36 bln

42 bln

48 bln

54 bln

60 bln

66 bln
66 bln

72 bln

Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Nama :
NIP.
 NORMAL

BAHASA
GANGGUAN

BICARA DAN
BULAN:

NORMAL
INSTRUMEN

SOS.
MBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GANGGUAN
KEMANDIRIAN

SESUAI ( S )

MERAGUKAN (M)
KPSP

PENYIMPANGAN
(P)

NORMAL
TAHUN:

TDL

CURIGA ADA
GANGGUAN

NORMAL
TEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) BAYI DAN BALITA

TDD

CURIGA ADA
GANGGUAN

NORMAL
KMME

CURIGA ADA
GANGGUAN

RESIKO TINGGI

RESIKO RENDAH

ADA GANGGUAN
CHAT ( AUTIS )

NORMAL

KEMUKINAN GPPH
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI

(GPPH )
CONNER

BUKAN GPPH

KONSELING

STIMULASI
PERKEMBANGAN

PENGOBATAN
INTERVENSI YANG D
 KE RS

AHLI JIWA/ ANAK

INTERVENSI YANG DI BERIKAN

DI RUJUK

PANTI
REHABILITASI