1|4
melakukan melakukan pemeriksaan
memanggil pasien
sesuai nomor urut anamnesa pada fisik meliputi, pemeriksaan
pasien tekanan darah, kelopak
mata, bibir,telapak tangan
dan kaki pucat
menulis hasil
menulis diagnose ke pemeriksaan fisik,
laboratorium,diagnose
buku rgister rawat
dan terapi kedalam
jalan. rekam medic pasien
2|4
ANEMIA
No. Dokumen :
No. Revisi :00
DAFTAR
Tanggal :
TILIK
Terbit
Halaman :
drg. Nugrahardani
PUSKESMAS
NIP.
BALEKAMBANG
197804192011012002
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
No
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut.
2 Apakah Petugas menulis identitas pasien di buku
register
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa pada pasien
4 Apakah Petugas menanyakan pada pasien apakah
pasien sering lemah, sakit kepala, lekas
lelah, lesu, jantung sering berdebar, sering
terlihat pucat, atau adakah perdarahan
dalam waktu lama.
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik
meliputi, pemeriksaan tekanan darah,
kelopak mata, bibir, telapak tangan dan
kaki pucat.
6 Apakah Bila diperlukan petugas membuat rujukan
pasien untuk pemeriksaan hb .
6 Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan
kepasien untuk selanjutnya pasien ke
laboratorium
7 Apakah Petugas menerima hasil laboratorium dari
pasien
8 Apakah Petugas membaca hasil laboratoriPetugas
menegakan diagnose berdasarkan hasil lab
dan pemeriksaan fisik.
9 Apakah Petugas memberikan tablet besi (Fero
Sulfat) jika diperlukan dengan dosis 3 x
325 mg
3|4
10 Apakah Petugas menulis resep
11 Apakah Petugas menyerahkan resep kepada pasien
12 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik,
laboratorium,diagnose dan terapi kedalam
rekam medic pasien
13 Apakah Petugas menandatangani rekam medic
14 Apakah Petugas menulis diagnose ke buku rgister
rawat jalan.
CR: …………………………………………%
………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)
4|4