Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN USAHA DAN

TEMPAT KEGIATAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : Entang Irsyad


NPWP : 91.390.660.8-444.000
Alamat : Kp. Pangkalan RT 02 RW 02 Desa Bumiwangi
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / wakil dari :


Nama Wajib Pajak : KKM BUMI KAHURIPAN
NPWP :
Alamat : Komp. Permata Regency RT 01 RW 18 Desa Bumiwangi
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Adalah benar saya telah mengajukan permohonan pendaftaran diri untuk
memperoleh Nomor Pokok Wajib Pajak / Permohonan untuk dikukuhkan sebagai
Pengusaha Kena Pajak
2. Adalah benar bahwa saya melakukan kegiatan usaha / pekerjaan bebas berupa
Sarana Air Bersih dan Sanitasi.
3. Adalah benar bahwa tempat atau lokasi kegiatan usaha / pekerjaan bebas saya
berada di alamat tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.


Bumiwangi, 9 Mei 2019
Wajib Pajak / Wakil Wajib Pajak

ENTANG IRSYAD
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN USAHA DAN
TEMPAT KEGIATAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak :


NPWP :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / wakil dari :


Nama Wajib Pajak :
NPWP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Adalah benar saya telah mengajukan permohonan pendaftaran diri untuk
memperoleh Nomor Pokok Wajib Pajak / Permohonan untuk dikukuhkan sebagai
Pengusaha Kena Pajak
2. Adalah benar bahwa saya melakukan kegiatan usaha / pekerjaan bebas berupa
………………………
3. Adalah benar bahwa tempat atau lokasi kegiatan usaha / pekerjaan bebas saya
berada di alamat tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bumiwangi, _____________________
Wajib Pajak / Wakil Wajib Pajak
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIPARAY
DESA BUMIWANGI
Jln. Karangtinggal No.1 Desa Bumiwangi Kode Pos 40381 Kec.Ciparay-Kab.Bandung

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No Surat : 470.1/ 071/V/2019.

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kepala Desa Bumiwangi Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap/ Lembaga : KKM BUMI KAHURIPAN

No.Akta Pendirian : 15

Tempat & Tgl Pendirian : Bandung/ 18 Februari 2019

Jenis Usaha : Sarana Air Bersih dan Sanitasi Lingkungan

Alamat : KOMPLEK PERMATA REGENCY RT 001 RW 018

DS. BUMIWANGI KEC.CIPARAY KAB.BANDUNG

JAWA BARAT

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa Lembaga KKM BUMI KAHURIPAN

merupakan Lembaga yang ada di Bumiwangi Kecamatan Ciparay dan sepengetahuan kami bahwa Lembaga

tersebut:

== berdomisili di KOMPLEK PERMATA REGENCY RT 001 RW 018 ==

Keterangan ini berlaku 1 (satu) bulan dari tanggal pembuatan. Demikian keterangan ini, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Mei 2019


a.n Kepala Desa bumiwangi
Sekretaris Desa

Ahmad Saepudin, S.Sos.I