Anda di halaman 1dari 7

Status Pediatric

RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten


Universitas Muhammadiyah Semarang

I. Identitas Pasien
Nama : By.Ny. T
Umur : 4 hari
Jenis kelamin : ♂
Alamat : JL. Juwiring VII no.34
Tanggal lahir : 27 Juni 2014
Tanggal masuk : 2014
No.CM : 433310

Nama ayah : Tn. S


Umur : 41 tahun
Pekerjaan :-

Nama Ibu : Ny. T


Umur : 37 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga

II. Anamnesis
a. Keluhan utama : lahir tak langsung menangis
b. RPS :
Ibu G4P2A1, umur 37 tahun, hamil ini, 39 minggu, HPHT 22 Oktober 2014 , HPL 29
Juni 2014, keluar air warna jernih sejak pukul 18.00, lendir darah.Tanggal 27 Juni
2014, lahir bayi ♂, persalinan normal dengan VE a.i KPD dan partus macet. Bayi lahir
tidak langsung menangis, gerak kurang aktif, sianosis di ekstremitas. Setelah
dilakukan rangsangan bayi menangis namun lemah. BBL : 3100gr, HR : 130x/menit,
RR : 30x/menit, apgar skor : 7-8-9
c. Riwayat Penyakit Ibu :
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
d. Riwayat prenatal
Rutin memeriksakan kehamilan dibidan, imunisasi TT 2x
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Ibu G4P2A1
a. Anak 1 : abortus tahun 1998
b. Anak 2 : ♂, 3000gr, lahir normal spontan dibidan, 13 th, keadaan sekarang
anak sehat.
c. Anak 3 : ♂, 2500 gr, lahir normal spontan dibidan, usia 8 th, keadaan sekarang
anak sehat
d. Anak 4 : hamil ini, 39 mgg, ♂, lahir normal dengan VE a.i KPD dan lilitan tali
pusat, lahir tidak langsung menangis, kurang aktif, kulit tampak kebiruan di
ekstremitas, A : 7-8-9, BBL : 3100gr, PB : 44 cm.
e. Selama hamil ibu tidak sakit, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau
jamu, hanya minum vitamin dari bidan
f. Riwayat postnatalBayi dirawat di perinatologi
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
i. Berat lahir : 3100gr lingkar dada : 32 cm
ii. Panjang badan : 49 cm LILA : 9 cm
iii. Lingkar kepala : 34 cm
APGAR Score

TANDA 1 menit 5 menit 10 menit

Denyut Jantung 2 2 2

Pernafasan 2 2 2

Tonus Otot 1 2 2

Refleks 1 1 2

Warna Kulit 1 1 1

TOTAL 7 8 9

Kesan : Asfiksia Ringan

h. Perkembangan
Rambut mudah dipilah
Tulang rawan telinga sudah terbentuk
Areola mamae > 0,5 cm
Rajah tangan > ¾
Genitalia : decensus testikulorum
i. Riwayat Sosial Ekonomi
pasien anak ke 4 dari 3 bersaudara. Biaya persalinan menggunakan JAMPERSAL.
j. Riwayat Imunisasi  belum mendapat munisasi
k. Riwayat nutrisi  ASI belum keluar ibu dirawat di bugenvil persiapan untuk MOW,
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan cukup aktif, tangisan kuat
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
• Nadi :130x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
• RR : 30x/menit, reguler
• Suhu : 36,5 C , Axiller
Status Interna
• Kulit : lanugo (-), kemerahan (+), pucat (-), sianosis (-), turgor kulit (+) N,
ikterus (+) kramer 2
• Kepala : Mesocephal, UUB (+), CS (-), CH (-)
• Mata : pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+. Ca(-/-), SI (-/-),
• Hidung : simetris, nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
• Telinga : nafas cuping (-), simetris, secret (-/-) low set ears(-), septum deviasi (-)
• Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), labioschisis (-), palatoschicic (-)
• Leher : pembesaran limfonodi (-), leher pendek (-)
Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba V linea midclav sinistra, kuat angkat (-)
• Auskultasi : bunyi jantung I-II,reguler, suara tambahan (-), bisisng (-)
Pulmo
• Inspeksi : gerak simetris (statis dan dinamis), retraksi suprasternal (-) subcotal (-)
• Palpasi : stem fremitus dextra=sinistra
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -, wheezing –
Abdomen
• Inspeksi : datar, tali pusat menonjol –
• Auskultasi : bising usus + N
• Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
Punggung : spina bifida -, meningokel –
Genitalia : anus +, decensus testikulorum
Ekstremitas
Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-


CRT <2” / <2” <2” / <2”

tonus Eutoni eutoni

Refleks primitive
Reflek

Rooting +

Sucking +

Morro +

Plantar grasping +

Palmar grasping +

Tonick neck +

babinsky +

New Ballarad Score


a. Neuromuscular
Postur :3
Arm window : 2
Arm recoil :3
Poplitea angel : 5
Scarf sign :4
Heal to ear :4
Total : 21
b. Maturasi Fisik
Kulit :2
Lanugo :2
Plantar surface : 2
Dada :2
Mata dan telinga: 3
Genitalia :3
Total : 14
TOTAL BALLARAD : 35 -> 38 minggu
Kurva LUBCHENCO

Diagnosis Banding
1. Asfiksia
a. Faktor ibu :
i. Preeklampsia-eklampsia
ii. Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
iii. Partus lama atau macet
iv. Kehamilan postterm
b. Faktor janin
i. Prematur
ii. Persalinan dengan tindakan ex : SC, VE
iii. Kelainan bawaan
iv. Aspirasi mekonium
c. Faktor plasenta
d. Lilitan tali pusat
e. Tali pusat pendek
f. Prolaps tali pusat
2. Derajat Asfiksia
2. Derajat asfiksia
a. Ringan : apgar skor 7
b. Sedang : apgar skor 4-6
c. Berat : apgar skor < 4
3. Ikterik
Fisiologismuncul setelah 24 jam dan menurun setelah 7 hari
Patologismuncul , 24jam bertahan > 2 minggu
Diagnosis Kerja
• Diagnosis klinis : asfiksia ringan, observasi ikterik
• Diagnosis pertumbuhan : sesuai massa kehamilan
• Diagnosis gizi : kesan gizi cukup
• Diagnosis perkembangan : neonatus cukup bulan
• Diagnosis imunisasi : imunisasi belum dilakukan
Penatalaksanaan
Initial Plan
a. Diagnosis : darah rutin, kadar bilirubin, GDS.
b. Terapi : infus RL 12 tpm
O2 1-2L
injeksi Vitamin K1 1x1mg IM (1x saja)
inkubator 32º C
ASI ad libitum
rawat perinatologi
c. Monitoring : keadaan umum, tanda vital, hasil laboratorium
d. Edukasi :
i. Menjelaskan tentang penyakit kepada keluarga
ii. Menjelaskan tentang pentingnya ASI bagi bayi
iii. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Dokter Muda Penanggung Jawab SMF

Reza Arnedi Syahrul H dr. Vita Susianawati, SpA