Format 7.

1 FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Banyumas Propinsi: Jawa Tengah Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal:
Nama instansi pelapor:
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita: Jenis kelamin: L P
Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Ya Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak

Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak

Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
 Format 7.2 F
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
KMS/catatan Jurim Ingatan responden

Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
PIN, Mop-up, Belum pernah Tidak Tahu
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:

No. Telp./ HP:

Tanda tangan:

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop