SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI DAN MENTAATI

PERATURAN TATA KEHIDUPAN PRAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................................
No. KTP/No. KK : ...........................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
No. Telpon Rumah/No. HP : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sanggup dan bersedia:

1. Mengikuti ketentuan Pengajaran, Pelatihan dan Pengasuhan yang berlaku
di Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
2. Mentaati norma dan peraturan tata kehidupan praja di Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab tanpa adanya paksaan dari siapapun serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ………………… 2019

Mengetahui Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 6000,-

(……………………………………) (……………………………………)