A. Identitas
Identitas pasien
Nama : By. D
Usia : 2,5 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama / suku : Islam / Jawa
Alamat : Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji
Malang
Tanggal MRS : 21 Februari 2011
Riwayat terapi
Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4
(glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon,
sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul
PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian
diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm
Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk
puyer yang didapat dari bidan.
Riwayat keluarga
Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam
keluarga disangkal.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin
berulang, dan alergi makanan.
Riwayat Imunisasi
Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang
sudah didapat.
BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG
scar di lengan kanan
Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
DPT (-)
Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
Campak (-)
D.P.T. - - -
-
POLIO 6-12-2010 - - -
CAMPAK - - - -
Riwayat Perkembangan
Motorik
Usia Motorik Kasar Sosial Bahasa
Halus
Menggerakkan
Mata
kedua tangan
mengikuti Tersenyum Membuat
2 bulan dan kaki
gerakan spontan bunyi vokal
secara
benda
simetris
Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari kehamilan kedua. Riwayat
keguguran, hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur
(mola hidatidosa) disangkal.
Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumat-
kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli
sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan
9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan,
tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah
tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.
Riwayat kelahiran
Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas
indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan
berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat
ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.
1. Keadaan Umum:
Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan dalam), tidak
tampak sianosis, kesan gizi buruk.
5. Wajah : simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)
11. Thorak
Inspeksi : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, subcostal, iga gambang (-)
a. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra
Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV
parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)
b. Paru-paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal,
intercostal, substernal
Palpasi : Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.
Rhonki + + Wheezing - -
+ -
+ + - -
12. Abdomen
Inspeksi : Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash
(-), massa (-), Herniasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-),
Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik
Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul,
permukaan rata.
Lien tidak teraba
13. Ekstremitas : Anemis + + ikterik - - edema - - sianosis - -
+ + - - - - - -
Akral hangat , CRT < 2 detik
Baggy pants (-)
Status Antropometri
BB : 3400 gram LLA : 10 cm
BBI : 4000 gram LK : 36,5 cm (-2 SD)
. %BBI : 85 % TB : 50 cm
BB/U : < -3 SD TB/U : ˂ -3 SD
BB/TB : 0 s/d -2 SD
Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm
Pemeriksaan Neurologis
Blantyre Coma Scale: 0 1 1
Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm
Reflek Cahaya +
Kernig sign –
Brudzinski II –
Reflek Fisiologis BPR +1/+1
TPR +1/+1
KPR +1/+1
APR +1/+1
Reflek Bayi: Moro +
Snout +
Babinski +/+
Reflek Patologis Hoffman -/-
Trommner -/-
Chaddock -/-
Openheim -/-
Skor McLaren
Edema :-
Dermatosis :-
Edema + Dermatosis :-
Perubahan rambut :1
Hepatomegali :1
Albumin :1
Total : 3 ( Marasmus)
D. Pemeriksaan penunjang
E. DAFTAR MASALAH
1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Ventrikel
2. Asidosis respiratorik
3. Hiperkapnia
4. Hipoksia
5. Dispnea
6. Takikardi
7. Riwayat kejang
8. Penurunan kesadaran
9. Hiponatremia
10. Sesak
11. Demam
12. Batuk
13. Hepatomegali
14. Gagal tumbuh
15. Anemis
16. Gizi buruk tipe Marasmus
G. PLANNING DIAGNOSA
DL, AGD, GDA, SE, CRP, RFT
EKG
Ekokardiografi
Foto thorax
H. PLANNING TERAPI
O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm
IVFD CN 10% 180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam
(IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali)
(IV) Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari)
(IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1 mg/kg/kali)
(IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB
Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari)
(NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg) (bila Tax ˃37,5 ºC)
(15-20 mg/kgBB/kali)
(NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg) (3-5 mcg/kg/kali)
(NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali)
Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam
Pre Furosemid (IV) 3 mg
Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
12 jam
I. PLANNING MONITORING
Tanda-tanda vital
Tanda-tanda distress pernafasan
Tanda –tanda gagal jantung
Tanda-tanda syok
Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure (DOPE)