Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

No. Responden :

Inisial Responden :

Umur Responden : Tahun

Persalinan Hidup : Pertama

yang ke- Kedua, dst ( > 1 kali persalinan hidup)

Tekanan darah : / mmHg

Proteinuria : mg/24 jam jumlah urine, atau

Dipstik :

Edema :

KESIMPULAN : Pre-Eklampsia Berat/ Pre-Eklampsia Ringan/Normal *)

Ket : *) = Coret yang tidak perlu