Lembar Permintaan Menjadi Responden

Kepada,
Yth . Ibu calon responden
Di Wilayah Kerja Puskesmas Koppe Kecamatan Bengo Kabupaten Bone

Dengan Hormat,

Saya mahasiswa D IV Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Kadiri, bermaksud akan mengadakan penelitian tentang “ Hubungan Antara Umur

Dan Paritas Ibu Hamil Dengan Kejadian Pre-Eklampsia Di Wilayah Kerja

Puskesmas Koppe Kecamatan Bengo Kabupaten Bone”. Berkaitan dengan hal

tersebut, kami mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk menjadi responden dan mengisi

daftar pertanyaan terlampir.

Pertanyaan yang paling benar adalah yang sesuai dengan pendapat Ibu tidak

harus sama dengan orang lain. Oleh karenanya diharapkan kepada Ibu untuk

memberikan jawaban apa adanya sesuai dengan apa yang dibuat dan dialami, selain

itu identitas Ibu benar-benar dilindungi sehingga tidak perlu ragu untuk memberikan

jawaban secara leluasa.

Demikian permiohonan kami sampaikan dan atas partisipasinya kami ucapkan

terima kasih.

Bengo, 2012
Peneliti
 Lembar Persetujuan Responden

Saya telah di minta memberikan persetujuan untuk berperan serta dalam

penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Umur Dan Paritas Ibu Hamil Dengan

Kejadian Pre-Eklampsia Di Wilayah Kerja Puskesmas Koppe Kecamatan Bengo

Kabupaten Bone” yang dilakukan oleh Grafiana Yusgar. Saya diminta menjawab

kuesioner, dan saya mengerti bahwa catatan atau data mengenai penelitian ini akan

dirahasiakan. Kerahasiaan ini akan di jamin selegal mungkin dan semua berkas yang

dicamtumkan identitas subyek penelitian akan digunakan dalam data.

Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia dan berperan serta dalam penelitian ini.

Bengo, 2012
Responden

-----------------------------