Data yang diperlukan saat sampling di puskesmas:

Data UKBM:

1. Data Profil Desa

2. Hasil Analisis Situasi Permasalahan Kesehatan

3. Hasil Survey Mawas Diri

4. Notulen/Dokumen/Daftar Hadir terkait penyelenggaraan Musyawarah di Desa/Kelurahan

5. Dokumen terkait perencanaan partisipatif (kebutuhan sarana, prasarana, anggaran, jadwal kegiatan,
sasaran kegiatan, dan penanggungjawab kegiatan).

6. Laporan Pelaksanaan Kegiatan UKBM

7. Dokumen catatan pertemuan berkala, orientasi kader, sosialisasi terkait kegiatan UKBM

8. Dokumen pemantauan dan evaluasi kegiatan UKBM

9. Dokumen terkait upaya pembinaan yang dilakukan Pemda, perencanaan, pelaksanaan, dan
pelaporan.

10. Dokumen terkait monitoring atas kegiatan pemberian ASI Eksklusif, dokumen sumber dari
puskesmas termasuk dari kegiatan UKBM.

Data Puskesmas:

11. Laporan Kegiatan Pembinaan pemberian ASI EKsklusif di Puskesmas.

12. Laporan Pemberian TTD s.d. Bulan Agustus

13. Data Laporan upaya promosi kesehatan, deteksi dini factor risiko,dan perlindungan khusus di
Puskesmas terkait PTM.

14. Data Laporan upaya penemuan dini kasus dan tata laksana dini di puskesmas terkait PTM

15. Data laporan upaya surveilans di puskesmas terkait PTM

16. Data Pembentukan dan Laporan Satgas KTR di Puskesmas.

Puskesmas yang disampling

1. Puskesmas Wonosari I

2. Puskesmas Wonoari II

3. Puskesmas Patuk I

4. Puskesmas Playon II

5. Puskesmas Paliyan

6. Puskesmas Nglipar II

7. Puskesmas Girisubo

8. Puskesmas Ponjong II

9. Puskesmas Semanu I

Sekolah yang disampling

Melewati Puskesmas yg disampling

Desa yang disampling

Pengurus UKBM datang ke puskesmas.

Sampling 1 hari 2 puskesmas, masing2 puskemas 3 UKBM yg hadir