UPTD PUSKESMAS LAWAWOI UPTD PUSKESMAS LAWAWOI UPTD PUSKESMAS LAWAWOI

KECAMATAN WATANG PULU KECAMATAN WATANG PULU KECAMATAN WATANG PULU

Jln. Jenderal Sudirman No. 31, Uluale, Kode Pos 91611 Jln. Jenderal Sudirman No. 31, Uluale, Kode Pos 91611 Jln. Jenderal Sudirman No. 31, Uluale, Kode Pos 91611

POLI UMUM/POLI GIGI/POLI MTBS/KB/ANC/IGD/K.BERSALIN/R.INAP POLI UMUM/POLI GIGI/POLI MTBS/KB/ANC/IGD/K.BERSALIN/R.INAP POLI UMUM/POLI GIGI/POLI MTBS/KB/ANC/IGD/K.BERSALIN/R.INAP

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Riwayat : Riwayat : Riwayat :
Alergi Obat : Ya / Tidak Alergi Obat : Ya / Tidak Alergi Obat : Ya / Tidak
Hamil : Ya / Tidak Bulan : Nama & Tanda Tangan Dokter Hamil : Ya / Tidak Bulan : Nama & Tanda Tangan Dokter Hamil : Ya / Tidak Bulan : Nama & Tanda Tangan Dokter
Menyusui : Ya / Tidak Menyusui : Ya / Tidak Menyusui : Ya / Tidak

(………………...………………………) (………………...………………………) (………………...………………………)

R/ Telaah Farmasis R/ Telaah Farmasis R/ Telaah Farmasis

Jam No. Antrian Jam No. Antrian Jam No. Antrian

Periksa resep Periksa resep Periksa resep

Ambil Obat Ambil Obat Ambil Obat

Racik Obat Racik Obat Racik Obat

Tulis Etiket Tulis Etiket Tulis Etiket

Penyerahan Obat Penyerahan Obat Penyerahan Obat

Verifikasi Verifikasi Verifikasi Verifikasi Verifikasi Verifikasi
BENAR Resep Resep BENAR Resep Resep BENAR Resep Resep
Awal Akhir Awal Akhir Awal Akhir

Pasien Pasien Pasien

Obat Obat Obat

Dosis Dosis Dosis

Waktu Pemberian Waktu Pemberian Waktu Pemberian

Cara Pemberian Cara Pemberian Cara Pemberian

PETUGAS PETUGAS PETUGAS

No. RM : No. RM : No. RM :

Nama : Penerima Obat Nama : Penerima Obat Nama : Penerima Obat

Umur : Umur : Umur :
BB : (……………………..…………….) BB : (……………………..…………….) BB : (……………………..…………….)
Alamat : Alamat : Alamat :