PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOGAGOMAN
Jln. Inpres Kelurahan Gogagoman Kecamatan Kotamobagu Barat 95716

KUESIONER SMD

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas Gogagoman Kecamatan
Kotamobagu Barat.

Petugas Survey ..............................

(..............................)

Identitas Responden
No. Responden :
Nama Responden :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Beri tanda silang (X) sesuai dengan kondisi anda.

A. Masalah Kesehatan
1. Ibu hamil
 Hamil di usia muda (<20 thn) atau hamil di usia tua (>35 thn)*
 Banyak anak (>5 anak)*
 Pemeriksaan kehamilan (Min.4x)*
 Ibu hamil kurus (KEK)*
 Persalinan ditolong bukan nakes*
2. Bayi
 ASI ekslusif?*
 Imunisasi lengkap?*
 Kehadiran di posyandu?*
  Bayi kurus / sering sakit ? (nama bayi & orang tua)
3. Balita
 Kehadiran di posyandu ?*
 Balita kurus / sering sakit ? (nama balita & orang tua)*
4. Orang Dewasa / Lansia
 Hipertensi
 Asamurat
 Gula
 Hepatitis (sakit kuning)
5. Lingkungan
 Masalah air
 DBD
 Masalahjamban
 Malaria  Masalah SPAL
 Batuk Pilek  Flu Burung

 Sesak Napas
 Diare
 KUESIONER SMD
A. DATA KEPENDUDUKAN

1 JumlahPenduduk a) Laki-laki:
b) Perempuan:
2 JenisPekerjaan a) PNS
b) TNI/POLRI
c) Petani
d) Swasta
e) Lain-Lain ……………..

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila ada yang sakit, dimanakah tempat berobatnya? a) Tenaga kesehatan

b) Tradisional
(dukunataualternatif)
c) Diobatisendiri
d) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas a) < 1 km
kesehatan (Puskesmas, pustu, polindes) yang ada? b) 1-5 km
c) 6-10 km
d) > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang anda gunakan? a) Jalan kaki
b) Kendaraanpribadi
c) Angkutanumum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki? a) Jamkesmas
b) KIS
c) Askes
d) Mandiri
e) Tidakpunya

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah ada balita atau ibu hamil ? a) Ya, lanjut ke No.2

b) Tidak, lanjut ke No.12
2 Sarana tempat melahirkan di desa ? a) Rumah Sakit
b) Bidan / Puskesmas
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3 Siapakah penolong persalinannya ? a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri / keluarga
4 Apakah ibu hamil rajin melakukan a) Tidak pernah,
pemeriksaan kehamilan ? Alasan …………………
b) 1 -3
Alasan …………………
c) 4 ataulebih

5 Apakah ibu hamil mengalami gangguan a) Ya, sebutkan

kehamilan ? b) tidak
 6 Apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a) bayi : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………. 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………. 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : ……………………………. 2. Tidak
7 Apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup a) Ya
umur ? b) Tidak
8 Apakah bayi mendapatkan imunisasi dasar a) Ya
lengkap ? b) Tidak, alasan
…………………………………

9 Berapa kali dalam setahun balita anda a) 1-7 kali, alasan

ditimbang (posyandu / puskesmas) ………………………………
b) 8 kali ataulebih
10 Apakah ada balita dengan status gizi kurang a) Ya, apatindakan yang
/ BGM / Buruk? andalakukan :
……………………………
b) Tidak
11 Apakah bayi 0-6 bln diberikan ASI ekslusif a) Ya, berapa lama ………….. bln
b) Tidak, alasan
…………………………………
…………….
12 Kapan bayi diberi MPASI ? ……………… bln

13 Alat kontrasepsi apa yang banyak a) Hormonal, sebutkan ………….

digunakan ? b) Non hormonal, sebutkan
…………..
c) Alamiah, sebutkan ……………..
d) Tidakmenggunakanapapun
14 Apakah masyarakat terbiasa untuk sarapan a) Ya
pagi ? b) Tidak, alasan :
………………………….
15 Apakah masyarakat selalu menggunakan a) Ya
garam ber Iodium ? b) Tidak, alasan :
………………………….

D. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada masyarakat yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
 Batuk pilek  Sesaknapas
 Malaria
 Diare
 Demam berdarah
 Campak (Gabagen)
 TBC
 Tifus  Cacar air (cangkrang)
 Gatal-gatal  Hepatitis (Sakitkuning)
 Flu burung
 Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawahini.

No Penyakit JumlahPenderita Umur

E. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan air bersih mengambil dari sumber yang : (jawaban bias lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : …………………..

4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bias lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ……………………………
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan ………………………..
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan/sungai
d. Lainnya, sebutkan ……………………………….
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada
12. Ventilasi rumah :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela , tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
13. Ventilasi dapur :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela , tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester / semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah
c. Plester / semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin / keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan……………..
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
16. Atap rumah :
a. Seng / genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
17. Langit-langi trumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Anyaman bamboo
c. Tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
19. Jenis hewan ternak :
a. Ungags
b. Hewan berkaki empat : sapi, kuda, kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ………………..
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, urang dari 3 jenis
c. Tidak
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah :
a. Ya, minimal b. Ya, cukup
 F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Beri tandai silang (X) sesuai dengan kondisi anda.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ada masyarakat yang merokok?

2 Apakah masyarakat terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum

makan?
3 Apakah masyarakat terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?

4 Apakah ada masyarakat yang minum miras / narkoba ?

5 Apakah masyarakat melakukan PSN minimal 1 minggu sekali?

6 Apakah masyarakat melakukan aktifitas fisik / olahraga

7 Apakah masyarakat terbiasa mandi 2 kali sehari ?

8 Apakah masyarakat biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?

9 Apakah masyarakat biasa BAB di jamban ?

10 Apakah masyarakat biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?

11 Apakah masyarakat terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?

12 Apakah masyarakat sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?

13 Apakah masyarakat biasa makan 3 kali sehari ?

14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?

15 Apakah masyarakat biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga min. 30

menit tiap hari?
16 Apakah masyarakat rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?

17 Apakah masyarakat biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
1 jam perhari?