PROPOSAL

BANTUAN REHABILITASI
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

Diajukan oleh :

...........................................
RT ... RW ... DESA .................
KECAMATAN ............. KABUPATEN JEPARA
 ........................... , ............................... 2016
Nomor : ........................ Kepada Yth :
Lampiran : 1 bendel BAPAK BUPATI JEPARA
Perihal : Permohonan Bantuan
Rehabilitasi RTLH
Di -

Jepara

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................
Tempat / tanggal lahir : ...................................
Alamat : ...................................
Pekerjaan : ...................................

Bersama ini bermaksud mengajukan bantuan Rehabilitasi Rumah

Tidak Layak Huni (RTLH) karena rumah tinggal yang Saya tempati/huni
kondisinya sudah rusak dan tidak ada biaya untuk memperbaikinya. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut ini Saya lampirkan :
1. Fc. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fc. Kartu Keluarga (KK);
3. Foto Rumah;
4. Surat Keterangan Warga Miskin dari Kepala Desa;
5. Surat Keterangan memiliki tanah dari Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Swadaya;
7. Pakta Integritas;
8. Rencana Anggaran Biaya (RAB).

Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Bupati

diucapkan terimakasih.

Mengetahui ; Hormat kami ;

Petinggi ...................... Pemohon

…………………… ……………………………

Mengetahui ;
Camat ......................

……………………………

Tembusan Yth. :
1. Ka. Disperkim Kab. Jepara;
2. Arsip
 FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

FC. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

FC. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

 FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK)

FC. KARTU KELUARGA (KK)

 FOTO RUMAH

FOTO RUMAH

FOTO RUMAH
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN MISKIN

NOMOR : …………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala Desa ....................
Alamat : .........................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................
Alamat : .........................................

adalah benar – benar warga Desa ................... dan termasuk warga miskin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

............. , ..................... 2016

Kepala Desa ......................

..........................................
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TANAH

NOMOR : …………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Jabatan : Kepala Desa ....................
Alamat : .........................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .........................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................
Alamat : .........................................

adalah benar – benar warga Desa ..................... dan rumah yang akan
dipugar/direhabilitasi berada di atas tanah milik sendiri dengan Sertifikat Hak
Atas Tanah Nomor ........................... atas nama ..............................................
atau Letter D Nomor .............................. atas nama ........................................
dengan batas – batas :

Sebelah Timur : .........................................

Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan : .........................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

............. , ..................... 2016

Kepala Desa ......................

..........................................
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BERSWADAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................
Alamat : .........................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. sanggup untuk mengadakan swadaya baik berupa tenaga/ uang/ material
guna menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan rehabilitasi Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH);
2. akan bersungguh – sungguh dalam melaksanakan kegiatan rehabilitasi
Rumah Tidak layak Huni (RTLH) sehingga dapat selesai tepat waktu;
3. bersedia mengikuti peraturan dan ketentuan dalam pelaksanaan
rehabilitasi Rumah Tidak layak Huni (RTLH).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

............. , ..................... 2016

Pemohon

..........................................
 PAKTA INTEGRITAS

DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : JEPARA
NAMA POKMAS : ................................

Pada hari ini ………… tanggal ………………. bulan ………………. Tahun 2016,
bertempat di ………………………………… , atas nama seluruh Pengurus dan
Anggota Pokmas “ ...................... “ sepakat menyatakan :
1. Mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan rehabilitasi Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun...........sesuai ketentuan;
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Menggunakan bantuan rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
sesuai peruntukannya;
4. Akan mengklarifikasi secara internal sebelum melaporkan kepada pihak
berwenang apabila mengetahui adanya indikasi penyimpangan dalam
kegiatan rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH);
5. Apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam
Pakta Integritas ini, bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk

dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

............. , ..................... 2016

Ketua Pokmas “ .................. “

Desa ......................

..........................................
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Nama Penerima Bantuan : ............................................

Alamat : ............................................
Desa : ............................................
Kecamatan : ............................................
Kabupaten : Jepara

Uraian Pekerjaan Harga Total Sumber Dana (Rp)

No ( Jenis Material Volume Satuan Harga
Bahan Bangunan ) (Rp) (Rp) Bansos Swadaya

Jumlah Total

Jepara, ................... 2016

Mengetahui : Diajukan oleh :

Kepala Desa ............. Penerima Bantuan

........................ ..............................