PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id
IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA
No Kegiatan Identifikaso Resiko
1 Memanggil Kesalahan dalam pemanggilan
Pasien pasien dengan identitas yg sama
/ hampir sama atau tdk dengar
Adanya jalan yang tidak rata
2 Resiko Jatuh
( naik turun)
3 Anamnesa Pasien kurang memahami
pertanyaan yang diajukan
petugas
PUSKESMAS TAPEN
Jl. Raya Brantas No. 111 Kudu Jombang (61454)
FORM 1
Analisa
1. tidak mengulang /
mengkonfirmasi saat pasien sdh
masuk ruangan
2. suara petugas kurang jelas,
tidak ada microphone
Akses jalan yang dipergunakan
tidak rata atau licin
Petugas menggunakan bahasa
yang tidak di mengerti pasien
Rencana Pencegahan
1. Melakukan pengulangan / mengkonfirmasi nama
dan alamat bila perlu KK pasien
2. Membuat RUK untuk pengadaan barang
1.Menginformasikan kepada keluarga untuk mengantar
2.Memfasilitasi pada pasien yang disabilitas antara lain
membuatkan handle atau pegangan tangan, memberi
keset anti licin
1. Menggunakan bahasa yang di pakai oleh pasien
2. Mendokumentasikan hasil anamnesa dengan
lengkap di rekam medik
4 Pemeriksaan 1. Kesalahan atau hasil TTV tidak 1. Alat pemeriksaan fisik seperti 1. Pemantauan alat kesehatan sebelum digunakan,
fisik lengkap tensimeter stetoskop, pengusulan utk kalibrasi barang, pengadaan barang
spygmomanometer Otoscope dll pada RUK sesuai Permenkes
tidak berfungsi dengan maksimal,
misal termometer digital baterai
habis, tensi manset rusak, air
raksa tidak naik. Otoscope / senter
baterai habis

2. Kesalahan atau 2. Petugas/Bidan/Dokter tdk 2. Melakukan pemeriksaan fisik secara lengkap /

ketidaklengkapan saat
pemeriksaan sehingga
berpengaruh pada diagnosa dan
terapi yang diberikan nantinya
melakikan pemeriksaan kead to sesuai keluhan pasien
toe/ tdk lengkap contoh tidak
memeriksa fungsi nafas dgn
stestoskop ketika ada kelainan
pernafasan dll

5 Pemeriksaan Kesalahan penulisan hasil laborat Kesalahan hasil laborat misal GDP Meneliti kembali apa yang di tulis di kasil
penunjang hasil di tulis GDA pemmeriksaan laborat dan mencocokkan dengan
formulir pemeriksaan

6 Diagnosa Kesalahan diagnosa dokter Dokter tidak melakukan melakukan pemeriksaan fisik dengan lengkap ssuai
pemeriksaan fisik dgn lengkap keluhan dan kondisi pasien

Dokter tidak hafal ICD 10 menghafal kode icd 10 / menyiapkan kode icd 10 di
meja pemeriksa utk menghindari kesalahan
Kode ICD 10 tidak di tulis pada menentukan icd 10
rekam medis
7 Terapi Kesalahan / ketidaklengkapan
dalam pemberian terapi
8 Pencatatan Ketidaklengkapan pencatatan
dan pelaporan dan pelaporan pada buku
Register
SIMPUS belum terisi
9 Sarana dan Ketidaklengkapan alat
Prasarana pemeriksaan kesehatan sesuai
Permenkes 75
dari awal terjadi kesalahan Melengkapi penulisan resep baik di lembar resep
sehingga mempengaruhi terapi maupun di rekam medis
yang diberikan
Melakukan pencatatan dengan lengkap pada buku
register
Petugas melewatkan pencatatan
pada buku register biasanya terjadi
pada pasien konsul internal / MRS
Melakukan pencatatan dengan lengkap pada buku
register
Rekam medis yang tidak segera di
catat pada registerdan tidak
dipisahkan dengan yang sudah di
catatdan sudah di ambiloleh
bagian pendaftaran / petugas lupa
tidak di catat
Mengisi SIMPUS walaupun di lain hari
SIMPUS harian belum terisi di hari
tersebut karena petugas ada
kegiatan lain yang harus
didahulukan
Membuat RUK sesuai Permenkes 75
Alat tidak lengkap sehingga harus
pinjam di poli lain
 FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : UKM LANSIA

BULAN :
TAHUN : 2019
No Rencana Tujuan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
Kegiatan Jawab
1 Konfirmasi kembali Mengurangi Pasien yang Penanggung Penanggung jawab Setiap Pasien yang masuk ruangan dengan
nama dan alamat kesalahan dalam akan masuk jawab ruangan ruangan kegiatan identitas yang benar
sebelum pasien pemanggilan pasien ruangan
masuk sebelum masuk Lansia
ruangan

2 Dibuat RUK Ada microphone Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Adanya microphone untuk memanggil
pengadaan barang untuk memperjelas ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan pasien
suara petugas

3 Konfirmasi kepada Mencegah pasien Pasien yang Penanggung Penanggung jawab Setiap Pasien lansia ada yang mengantar ke
keluarga untuk tidak jatuh saat akan masuk jawab ruangan ruangan kegiatan ruangan
mengantar pasien masuk ke ruangan ke ruangan

4 Membuat handle atau Mencegah pasien Pasien yang Penanggung Penanggung jawab Setiap Pasien lansia dapat berpegangan etika
pegangan tangan dan tidak jatuh saat akan masuk jawab ruangan ruangan kegiatan berjalan masuk ke ruangan
member keset licin masuk ke ruangan ke ruangan

5 Menggunakan bahasa Memberikan

yang dipakai oleh penjelasan sehingga Pasien yang Penanggung Penanggung jawab Setiap Pasien mengerti penjelasan yang
pasien mudah di pahami akan masuk jawab ruangan ruangan kegiatan diberikan petugas
ke ruangan

6 Mendokumentasikan Mencegah terjadinya Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Dokumentasi yang dilakukan lengkap
hasil anamnesa kesalahan dalam ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
dengan lengkap di pendokumentasian
rekam medik

7 Pemantauan alat Mencegah Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Hasil pemeriksaan akurat
kesehatan sebelum kesalahan atau hasil ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
digunakan, pemeriksaan yang
pengusulan untuk dilakukan
kalibrasi barang
8 Melakukan Mencegah Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Hasil pemeriksaan sifik lengkap dan tidak
pemeriksaan fisik kesalahan atau ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan ada kesalahan
secara lengkap / ketidaklengkapan
sesuai keluhan pada pemeriksaan
pasien fisik

9 Mencegah Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Hasil pemeriksaan fisik sesuai degan
Meneliti kembali kesalahan hasil ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan hasil pemeriksaan laborat
yang di tulis pada laborat dengan hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan
laborat dan
mencocokkan
dengan formulir
pemeriksaan

10 Melakukan Mencegah Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Pemberian terapi yang diberikan benar
pemeriksaan fisik kesalahan untuk ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
dengan lengkap memberi terapi ke
sesuai keluhan dan pasien
kondisi pasien
Menghindari Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Tidak ada kesalahan dalam menentukan
11 Menghafal / ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan kode icd 10
kesalahan
menyiapkan kode
menentukan icd 10
icd 10 di meja
pemeriksa

12 Melengkapi Mencegah Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Pemberian terapi yang diberikan benar
penulisan resep kesalahan untuk ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
baik di lembar resep memberi terapi ke
maupun di rekam pasien
medis

13 Melakukan Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Pencatatan dan pelaporan lengkap
pencatatan dengan Mencegah ketidak
lengkapan ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
lengkap pada buku
pencatatan dan
register dengan teliti pelaporan pada
buku register
14 Mengisi SIMPUS Melengkapi SIMPUS Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap SIMPUS lengkap dan terisi
walaupun di lain hari yang belum terisi ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan
15 Membuat RUK Menghindari Petugas Penanggung Penanggung jawab Setiap Alat sudah lengkap sehingga tidak pinjam
sesuai Permenkes kekurangan alat ruangan jawab ruangan ruangan kegiatan ke poli lain
75 supaya tidak pinjam
alat ke poli yang lain

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------
 FORM 3

LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT :
BULAN :
TAHUN :
No. Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
Jawab
1 Konfirmasi kembali Pasien yang akan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pasien yang masuk ruangan dengan identitas yang
nama dan alamat masuk ruangan jawab ruangan jawab ruangan benar
sebelum pasien Lansia
masuk

2 Dibuat RUK Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Adanya microphone untuk memanggil pasien
pengadaan barang jawab ruangan jawab ruangan

3 Konfirmasi kepada Pasien yang akan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pasien lansia ada yang mengantar ke ruangan
keluarga untuk masuk ke ruangan jawab ruangan jawab ruangan
mengantar pasien

4 Membuat handle Pasien yang akan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pasien lansia dapat berpegangan etika berjalan
atau pegangan masuk ke ruangan jawab ruangan jawab ruangan masuk ke ruangan
tangan dan member
keset licin

5 Menggunakan Pasien yang akan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pasien mengerti penjelasan yang diberikan petugas
bahasa yang dipakai masuk ke ruangan jawab ruangan jawab ruangan
oleh pasien

6 Mendokumentasikan Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Dokumentasi yang dilakukan lengkap
hasil anamnesa jawab ruangan jawab ruangan
dengan lengkap di
rekam medik

7 Pemantauan alat Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Hasil pemeriksaan akurat
kesehatan jawab ruangan jawab ruangan
sebelum
digunakan,
pengusulan untuk
kalibrasi barang
8 Melakukan Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Hasil pemeriksaan sifik lengkap dan tidak ada
pemeriksaan fisik jawab ruangan jawab ruangan kesalahan
secara lengkap /
sesuai keluhan
pasien
Petugas ruangan Setiap kegiatan
9 Penanggung Penanggung Hasil pemeriksaan fisik sesuai degan hasil
Meneliti kembali jawab ruangan jawab ruangan pemeriksaan laborat
yang di tulis pada
hasil pemeriksaan
laborat dan
mencocokkan
dengan formulir
pemeriksaan

10 Melakukan Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pemberian terapi yang diberikan benar
pemeriksaan fisik jawab ruangan jawab ruangan
dengan lengkap
sesuai keluhan
dan kondisi pasien

11 Menghafal / Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Tidak ada kesalahan dalam menentukan kode icd 10
menyiapkan kode jawab ruangan jawab ruangan
icd 10 di meja
pemeriksa

12 Melengkapi Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pemberian terapi yang diberikan benar
penulisan resep jawab ruangan jawab ruangan
baik di lembar
resep maupun di
rekam medis

13 Melakukan Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Pencatatan dan pelaporan lengkap
pencatatan jawab ruangan jawab ruangan
dengan lengkap
pada buku register
dengan teliti

14 Mengisi SIMPUS Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan SIMPUS lengkap dan terisi
walaupun di lain jawab ruangan jawab ruangan
hari
15 Membuat RUK Petugas ruangan Penanggung Penanggung Setiap kegiatan Alat sudah lengkap sehingga tidak pinjam ke poli lain
sesuai Permenkes jawab ruangan jawab ruangan
75

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------
 FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT :
BULAN :
TAHUN :
No Permasalahan Hasil Alternatif Pemecahan Uraian Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan
. Monev Kegiatan
1 Tidak mengulang / Konfirmasi kembali nama dan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pasien yang masuk ruangan dengan
mengkonfirmasi alamat sebelum pasien masuk jawab ruangan identitas yang benar
saat pasien sudah
masuk ruangan

Suara petugas
2 Dibuat RUK pengadaan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Adanya microphone untuk
kurang jelas, tidak barang jawab ruangan memanggil pasien
ada microphone

3 Akses jalan menuju Konfirmasi kepada keluarga Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pasien lansia ada yang mengantar
ruangan yang tidak untuk mengantar pasien jawab ruangan ke ruangan
rata

4 Akses jalan yang Membuat handle atau Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pasien lansia dapat berpegangan
dipergunakan pegangan tangan dan member jawab ruangan ketika berjalan masuk ke ruangan
kadang licin keset licin

5
Petugas Menggunakan bahasa yang Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pasien mengerti penjelasan yang
menggunakan dipakai oleh pasien jawab ruangan diberikan petugas
bahasa yang tidak
di mengerti pasien

6 Hasil anamnesa Mendokumentasikan hasil Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Dokumentasi yang dilakukan
yang tidak lengkap anamnesa dengan lengkap di jawab ruangan lengkap
rekam medik

Alat pemeriksaan Pemantauan alat kesehatan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Hasil pemeriksaan akurat
7 sebelum digunakan, jawab ruangan
fisik tidak berfungsi
dengan maksimal pengusulan untuk kalibrasi
barang
8 Petugas tidak Melakukan pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Hasil pemeriksaan fisik lengkap dan
melakukan fisik secara lengkap / sesuai jawab ruangan tidak ada kesalahan
pemeriksaan kead keluhan pasien
to toe/ tdk lengkap

Meneliti kembali yang di Pemeriksaan

Kesalahan hasil
9 tulis pada hasil pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Hasil pemeriksaan fisik sesuai
laborat misal GDP jawab ruangan degan hasil pemeriksaan laborat
hasil di tulis GDA laborat dan mencocokkan
dengan formulir
pemeriksaan

10 Dokter tidak Melakukan pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pemberian terapi yang diberikan
melakukan fisik dengan lengkap sesuai jawab ruangan benar
pemeriksaan fisik keluhan dan kondisi pasien
dgn lengkap
11 Menghafal / menyiapkan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Tidak ada kesalahan dalam
Dokter tidak hafal
kode icd 10 di meja jawab ruangan menentukan kode icd 10
ICD 10
pemeriksa
12 Terjadi kesalahan Pemeriksaan
sehingga Melengkapi penulisan resep
Penanggung Setiap kegiatan Pemberian terapi yang diberikan
mempengaruhi baik di lembar resep
jawab ruangan benar
terapi yang maupun di rekam medis
diberikan
13 Petugas Melakukan pencatatan Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Pencatatan dan pelaporan lengkap
melewatkan dengan lengkap pada buku jawab ruangan
pencatatan pada register dengan teliti
buku register
biasanya terjadi
pada pasien konsul
internal / MRS

14 SIMPUS harian Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan SIMPUS lengkap dan terisi
belum terisi di hari Mengisi SIMPUS walaupun jawab ruangan
tersebut karena di lain hari
petugas ada
kegiatan lain yang
harus didahulukan
15 Alat tidak lengkap Membuat RUK sesuai Pemeriksaan Penanggung Setiap kegiatan Alat sudah lengkap sehingga tidak
sehingga harus Permenkes 75 jawab ruangan pinjam ke poli lain
pinjam di poli lain

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------