Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : dr. WIDA PRATIWI OKTAVIA


2. NIP : 19931003 201903 2 005
3. Tempat / tanggal lahir : PANDEGLANG, 03 OKTOBER 1993
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status kepegawaian : CPNS
7. Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
8. Pangkat / golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
10. Masa kerja golongan : 0 Tahun
Masa Kerja seluruhnya : 0 Thn 0 Bln
11. Digaji menurut : PP NO. 30 Tahun 2015
12. Dengan gaji pokok ( Rp.) : 80% x Rp 2.560.600 = Rp 2.048.480
13. Alamat / tempat tinggal : RT. 002 / RW. 002
JL. LAWU

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan


b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama istri / suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan


No
anak tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA )
05 Agustus
1 Dr. Dian Fikri Rachmawan 1991 15 Juli 2017 Dokter
2 Rumaisha Sakeena Rachmi 17 Mei 2018 AK

d. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasrkan undang - undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjdai hak
saya.

Ponorogo, 29 Maret 2019


Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Babadan Yang menerangkan

dr. ABRAHAM REZA KAUTSAR, M.Kes dr. WIDA PRATIWI OKTAVIA


NIP 19670720 199803 1 005 NIP. 19931003 201903 2 005
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : LAILA ROOSTAMYNINGSIH, A.Md.Gz


2. NIP : 19921119 201903 2001
3. Tempat / tanggal lahir : Ponorogo, 19 Nopember 1992
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status kepegawaian : CPNS
7. Jabatan : Nutrisionis Terampil
8. Pangkat / golongan : Pengatur II/c
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
10. Masa kerja golongan : 3 Tahun
Masa Kerja seluruhnya : 3 Thn 0 Bln
11. Digaji menurut : PP NO. 30 Tahun 2015
12. Dengan gaji pokok ( Rp.) : 80% x Rp 2.192.300 = Rp 1.753.840
13. Alamat / tempat tinggal : Dk. Jabon RT 001/RW 002
Ds. Muneng, Kec. Balong, Kab. Ponorogo

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. disamping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan


b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama istri / suami / Tanggal Pekerjaan / Keterangan


No
anak tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA )
- - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : ( yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (
palsu ), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasrkan undang - undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjdai hak
saya.

Sooko, 29 Maret 2019


Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sooko Yang menerangkan

dr. M ALI IMRAN LAILA ROOSTAMYNINGSIH, A.Md.Gz


NIP 19760630 200501 1 008 NIP. 19921119 201903 2 001