BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Ringkasan kasus
Nama : Tn. M
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Cidera Termal (Luka Bakar)
Tanggal Masuk RS : 13 juni 2008
Tanggal pengkajian : 13 Juni 2008

Pengamatan kasus dilakukan pada Tn. M yang berumur 25 tahun, tinggal dijalan Laksda Adisucipto, Km 6,3 Depok sleman
Jogjakarta.
Pasien masuk rumah sakit Jogja International Hospital pada tanggal 13 Juni 2008 dengan keluhan luka bakar di daerah muka
sampai kelengan atas . Saat pengkajian pada tanggal 13 juni 2008, Keluarga pasien mengatakan pasien menderita luka bakar karena
terjebak didalam suatu ruangan yang terbakar. Pasien kelihatan susah bernapas, dan tersengal-sengal, Pasien juga mengeluh susah
bernafas.Luka bakar terlihat di daerah muka sampai kelengan, dan terlihat adanya edema di daerah mukosa.
Luka bakar pasien terlihat melepuh, terdapat bulae, dan memerah serta meliputi daerah epidermis dan sebagian dermis. Pasien
tampak meringis kesakitan pada saat diukur skala nyeri 7. pasien mengatakan lukanya terasa sakit dan panas. Pasien terlihat sangat
cemas dan sesekali menanyakan kepada perawat apakah lukanya parah dan bekas lukanya bisa hilang.
 Hasil pemeriksaan vital sign, Suhu: 35,5 derajat celcius, Tekanan darah 100/60, Nadi 110x / Menit, Pernafasan 26 x/menit.
Pemeriksaan laboratorium, Hb: 11 mmHg, hasil pemeriksaan lab Leukosit: 18,8x10pangkat3/mm pangkat3, trombosit
550x10pangkat9/I, Hb: 11 g/dl.
Pengkajian Keperawatan
Tanggal Pengkajian : 13 juni 2008
Jam : 13.00 WIB

1.Biodata
Pasien Penanggung Jawab
Nama : Tn.M 1. Purwati ( saudara kandung )
Umur : 25 Tahun 2. Lukman ( saudara ipar )
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama :Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Jln Laksda adi
Sucipto
Diagnosa Medis : Cidera Termal (Luka Bakar)

2. Keluhan Utama:
Klien dibawa kerumah sakit karena mengalami luka bakar di daerah muka hingga ke lengan, serta pasien mengalami gangguan
pernafasan.
3. Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat sakit sekarang
- Pasien mengalami luka baker didaerah muka hingga kelengan, Pasien mengalami gangguan pernafasan dan nyeri di daerah
luka.
b. Riwayat sakit Dahulu
-
c. Obat yang terakhir didapat:
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan atau mengkonsumsi obat
e. Alergi: Reksi Alergi
[-] obat Tidak ada
[-] makanan Tidak ada
[-] Plester Tidak ada
[-] lain-lain Tidak ada
f. Pernah dirawat: [v] Tidak [-] ya
g. Pernah Operasi [v] Tidak [-] ya

4. Keadaan Umum:

1. Keadaan umum pasien tampak:

[-] tidak sakit [-] sakit sedang
 [-] sakit ringan [v] sakit berat
Data objektif dari hasil pengamatan atau inspeksi:
Keadaan umum pasien tampak sakit berat, Pasien kelihatan susah bernapas, dan tersengal-sengal.Luka bakar terlihat di
daerah muka sampai kelengan, dan terlihat adanya inflamasi di daerah mukosa.
Luka bakar pasien terlihat melepuh, terdapat bulae, dan memerah serta meliputi daerah epidermis dan sebagian dermis. Pasien
tampak meringis kesakitan. Pasien terlihat sangat cemas
2. Tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran:
- Setengah sadar
Suhu: Tekanan darah: Pernafasan:
- 35,5 Derajat Celcius 100/60 mmHg 26 x/menit
Nadi: 110 x/menit ( cepat dan tidak teratur )
3. Pemeriksaan fisik:
a. Kepala
- Rambut : tipis ( ada bagian yang terbakar )
- Muka : Terdapat luka bakar dari epidermis hingga dermis, memerah, dan terdapat bulae
b. Mata
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Pucat
- Lensa: Jernih
- Kelopak Mata : Pucat
 - Bulu mata : Habis terbakar
c. Hidung: : terdapat edema
d. Mulut
- Bibir : Pucat, dan terdapat luka bakar
- Lidah : Kotor
e. Pernafasan: Pernafasan dada
- Suara nafas: vesicular
f. Kulit
- Warna : merah ( akibat luka baker di daerah muka hingga lengan
- Turgor : Jelek
g. Skala luka baker : Derajat 2 ( terdapat tanda luka baker memerah, nyeri, luka meliputi epidermis hingga ke
dermis, dijumpai adanya bulae dan edema
Hasil pemeriksaan laboratorium, Leukosit: 18,8x10pangkat3/mm pangkat3, trombosit 550x10pangkat9/I, Hb: 11 g/dl.
Mahasiswa yang mengkaji,

Ni Putu Yusefah Firbelia

Analisis Data

Nama Klien : Tn. M No. Regristrasi : 09845326273

Umur : 25 tahun Diagnosa Medis : Cidera Termal Ruang Rawat : Ruang flamboyan
Alamat : Jln. Adi sucipto
Jam/ Data Fokus Etiologi Problem
tanggal
13.00 Ds: keracunan Kerusakan
13/06/08 - Keluarga pasien mengatakan karbon Pertukaran gas
pasien menderita luka bakar monoksida,
karena terjebak didalam suatu inhalasi asap dan
ruangan yang terbakar obstruksi saluran
- Pasien juga mengeluh susah nafas atas.
bernafas
Do:
- Pasien kelihatan susah bernapas,
dan tersengal-sengal
- Hasil pemeriksaan vital sign,
Pernafasan 26 x/menit
edema dan efek
13.30 Ds: dari inhalasi Bersihan jalan
13/06/08 - Keluarga pasien mengatakan asap nafas tidak efektif
pasien menderita luka bakar
karena terjebak didalam suatu
 ruangan yang terbakar
- Pasien juga mengeluh susah
bernafas
Do:
-Pasien kelihatan susah bernapas,
dan tersengal-sengal
- Luka bakar terlihat di daerah
muka sampai kelengan
- terlihat adanya edema di daerah
mukosa.
Peningkatan
13.50 Ds: permeabilitas Kurang volume
13/06/08 Do: kapiler dan cairan
- Luka bakar terlihat di daerah kehilangan
muka sampai kelengan cairan akibat
- Luka bakar pasien terlihat evoporasi di
melepuh, terdapat bulae, dan daerah luka
memerah serta meliputi daerah baker
epidermis dan sebagian dermis
- Tekanan darah 100/60, Nadi
110x / Menit,
 gangguan
14.00 Ds: mikrosirkulasi Hipotermia
13/06/08 Do: kulit dan luka
- Luka bakar terlihat di daerah yang terbuka
muka sampai kelengan
- Luka meliputi daerah epidermis
dan sebagian dermis
- Vital sign: Suhu 35,5 derajat
celcius cedera jaringan
14.15 Ds: serta saraf dan Nyeri
13/06/08 - pada saat diukur skala nyeri 7. - - dampak
pasien mengatakan lukanya terasa emosianal dari
sakit dan panas. luka baker
Do:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Luka bakar terlihat di daerah
muka sampai kelengan
ketakutan dan
14.30 Ds: dampak Ansietas
13/06/08 - Pasien sesekali menanyakan emosianal dari
 kepada perawat apakah lukanya luka bakar
parah dan bekas lukanya bisa
hilang.
Do:
- Pasien terlihat sangat cemas

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi Nama/

1 Kerusakan pertukaran gas b/d
keracunan karbon monoksida,
inhalasi asap dan obstruksi
saluran nafas atas
Dan kriteria hasil
Klien akan menunjukkan
Oksigenasi jaringan yang adekuat
dengan criteria hasil:
- Tidak ada dispenia
- Frekuensi respirasi antara 12
sampai 20 kali/menit
- Bunyi paru bersih tanba
auskultasi
- Kadar gas darah arteri dalam
batas normal.
TTD
- Berikan oksigen yang sudah - Oksigen yang Firbelia
dilembabkan dilembabkan akan
memberikan kelembaban
pada jaringan yang cidera;
suplementasi oksigenasi
alveoli
- Kaji bunyi nafas, frekuensi - Hasil pengkajian ini
pernafasan, irama, dalam dan memberikan data dasar
simetrisnya pernafasan, pantau untuk pengkajian
pasien untuk mendeteksi tanda- selanjutnya dan bukti
tanda hipoksia peningkatan penurunan
pernafasan.
- Pantau hasil gas darah arteri, - Peningkatan pCO2 dan
 hasil pemeriksaan oksimetri penurunan PO2 serta
denyut nadi dan kadar karboksi- saturasi O2 dapat
hemoglobin. menunjukkan perlunya
ventilasi mekanis.
- Laporkan pernapasan yang berat, - Intervensi yang segera
penurunan dalamnya diperlukan untuk
pernapasan, atau tanda-tanda mengatasi kesulitan
hipoksia dengan segera kepada pernapasan.
dokter.
- Bersiap untuk membantu dokter - Intubasi memungkinkan
dalam intubasi dan eskarotomi. ventilasi mekanis.
Eskarotomi memudahkan
ekskursi dada pada luka
bakar yang meningkat.
- Pantau dengan ketat keadaan -Pemantauan
pasien yang menggunakan alat memungkinkan deteksi dini
ventilator mekanis. penurunan status respirasi
atau komplikasi pada
ventilasi mekanis.

- Jalan napas yang paten

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d edema dan efek dari inhalasi
asap
Klien menunjukkan saluran nafas - Pertahankan kepatenan jalan
sangat krusial untuk Firbelia
yang paten dan bersihan saluran napas melalui pemberian posisi
fungsi respirasi.
nafas yang adekuat, dengan criteria pasien yang tepat, pembuangan
hasil: sekresi dan jalan napas artifisial
- Jalan nafas paten bila diperlukan.

3 Kurang volume cairan b/d
peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan cairan
akibat evoporasi di daerah luka
baker
- Sekresi respirasi minimal, tidak - Berikan oksigen yang sudah -Kelembaban akan
berwarna dan encer dilembabkan. mengencerkan sekret dan
- Frekuensi respirasi, pola dan mempermudah
bunyi nafas normal. ekspektorasi.
- Dorong pasien agar mau - Aktivitas ini meningkatkan
membalikkan tubuh, ajarkan mobilisasi dan
tehnik batuk evektif dan napas pembuangan sekresi.
dalam.
Klien menunjukkan Pemulihan - Amati tanda-tanda, haluaran - Hipovolemia merupakan
Firbelia
cairan optimal dan keseimbangan urine, dan waspada terhadap risiko utama yang segera
elektrolit serta perfusi organ vital tanda-tanda hipovolemia atau terdapat sesudah luka
tercapai dengan kriteria hasil: kelebihan beban cairan. bakar. Resusitasi
berlebihan dapat
- Halian urine berkisar antara 0.5
sampai 1 ml/kg BB/jam menyebabkan kelebihan
- Turgor elastis beban cairan.
- Mucosa lembab - Pantau haluaran urine sedikitnya - Haluaran urine dan berat
- Rasa haus tidak ada setiap jam sekali dan menimbang badan memberikan
berat badan pasien setiap hari. informasi tentang perfusi
renal, kecukupan
penggantian cairan, dan
kebutuhan serta status
cairan.
- Pertahankan pemberian infus dan - Pemberian cairan yang
mengatur tetesannya pada adekuat diperlukan untuk
kecepatan yang tepat sesuai mempertahankan
 dengan program medik. keseimbangan cairan dan
elektrolit serta perfusi
organ-organ vital
adekuat.
- Naikkan bagian kepala tempat -Peninggian akan
tidur pasien dan tinggikan meningkatkan aliran balik
ekstremitas yang terbakar. darah vena.
- Beritahu dokter dengan segera -Karena terjadinya
jika terjadi masalah. perpindahan cairan yang
tepat pada syok luka bakar,
defisit cairan harus dideteksi
secara dini sehingga syok
sirkulasi tidak terjadi.

4 Hipotermia b/d gangguan - Berikan lingkungan yang hangat - Lingkungan yang stabil
Pasien menunjukkan suhu tubuh Firbelia
mikrosirkulasi kulit dan luka dengan penggunaan perisai mengurangi kehilangan
yang terbuka. yang adekuat dengan kriteria hasil: pemanas, selimut berongga, panas lewat evaporasi.

- Suhu tubuh tetap dalam rentang lampu atau selimut pemanas.

36-37,5 Derajat celcius - Bekerja dengan cepat kalau - Pajanan yang minimal
lukanya terpajan udara dingin. mengurangi kehilangan
- Tidak ada menggigil atau gemetar
panas dari luka.
- Kaji suhu inti tubuh dengan - Kaji suhu tubuh yang
sering. frekuen membantu
mendeteksi terjadinya

hipotermia.

5 Nyeri b/d cedera jaringan dan
saraf serta dampak emosional
Klien akan menunjukkan nyeri
cedera.
berkurang dengan kriteria hasil:
- Menyatakan tingkat
menurun
- Expresi wajah tenang
- Klien tidak gelisah
- Tingkat nyeri memberikan
- Gunakan skala nyeri untuk
data dasar untuk
menilai tingkat rasa nyeri (yaitu Firbelia
mengevaluasi efektivitas
1 hingga 10). Bedakan dengan
tindakan mengurangi nyeri.
keadaan hipoksia.
Hipoksia dapat
nyeri
menimbulkan tanda-tanda
serupa dan harus
disingkirkan terlebih dahulu
sebelum pengobatan nyeri
dilaksanakan.
-Penyuntikan preparat
- Berikan preparat analgetik opioid
analgetik intravena
menurut program medik. Amati
diperlukan karena terjadinya
kemungkinan supresi pernapasan
perubahan perfusi jaringan
pada pasien yang tidak memakai
akibat luka bakar.
ventilasi mekanis. Lakukan
penilaian respons pasien terhadap
pemberian analgetik.
-Dukungan emosional
- Berikan dukungan emosional dan
sangat penting untuk
menentramkan kekhawatiran
mengurangi ketakutan dan
pasien.
ansietas akibat luka bakar.
Ketakutan dan ansietas akan
meningkatkan persepsi
nyeri.

6 Ansietas yang b/d ketakutan dan
Klien menunjukkan ansietas hilang
dampak emosianal dari luka
dan lien dapat beradaptasi, dengan
bakar.
kriteria hasil:
- Klien terlihat tenang
-mengerti tentang prosedur
perawatan luka bakar
- dapat menilai sejauh mana
- Kaji sejauh mana rasa/takut klien
ansieas pasien
Firbelia
- memberikan kesempatan
- Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya pasien untuk bertanya data
mengurangi ansietas
- Beri tahu klien tentang prosedur - Agar pasien tidak
perawatan luka bakar terlalumencemaskan
keadaannya
- Jelaskan pada klien mengapa - Untuk memberikan
perlu dilakukan perawatan
dengan prosedur isolasi pengetahuan kepada klien
tentang keadaan
kesehatanya
- Beritahu keadaan lokasi tempat - agar pasien tidak
klien rawat kebingungan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/

Jam TTD
1 16/06/08 Kerusakan pertukaran gas b/d - Memberikan oksigen yang sudah S: Pasien mengatakan , sudah Firbelia
Pukul:
keracunan karbon monoksida, dilembabkan dapat bernafas dengan lega
08.15 WIB
inhalasi asap dan obstruksi saluran - Mengkaji bunyi nafas, frekuensi O: Pasien tampak tenang, suara
nafas atas pernafasan, irama, dalam dan simetrisnya nafas bersih, pernafasan 20x/
pernafasan, Memantau pasien untuk menit
mendeteksi tanda-tanda hipoksia A: Masalah teratasi
- Memantau hasil gas darah arteri, hasil P: Implementasi dipertahankan
pemeriksaan oksimetri denyut nadi dan
kadar karboksi-hemoglobin.
- Melaporkan pernapasan yang berat,
penurunan dalamnya pernapasan, atau
tanda-tanda hipoksia dengan segera
kepada dokter.
- Mempersiapkan untuk membantu dokter
 dalam intubasi dan eskarotomi.
- Memantau dengan ketat keadaan pasien
yang menggunakan alat ventilator
mekanis.

2 17/06/08
Bersihan jalan nafas tidak efektif - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Pukul:
15.45 b/d edema dan efek dari inhalasi melalui pemberian posisi
asap tepat, pembuangan sekresi dan jalan
napas artifisial bila diperlukan.
- Memberikan oksigen yang
dilembabkan.
- Mendorong pasien agar mau
membalikkan tubuh, Mengajarkan tehnik
batuk evektif dan napas dalam.
S: Pasien mengatakan sudah
Firbelia
pasien yang mampu bernafas lega
O: Bunyi nafas normal, sekresi
pernafasan minimal, tidak
sudah adanya udema pada mukosa
A: Masalah teratasi
P: Implementasi dipertahankan

Kurang volume cairan b/d

- Mengamati tanda-tanda, haluaran urine, S: Pasien mengatakan badannya
3 18/06/08 Firbelia
peningkatan permeabilitas kapiler
Pukul: dan mewaspadai terhadap tanda-tanda lebih segar dan tidak sering
09.00 dan kehilangan cairan akibat
hipovolemia atau kelebihan beban cairan. haus lagi
evoporasi di daerah luka baker
- Memantau haluaran urine sedikitnya setiap O: Turgor elastis, mucosa lembab,
jam sekali dan menimbang berat badan rasa haus tidak ada
pasien setiap hari.
A: Masalah teratasi
- Mempertahankan pemberian infus dan
P: Implementasi dipertahankan
mengatur tetesannya pada kecepatan
yang tepat sesuai dengan program medik.
- Menaikkan bagian kepala tempat tidur
 pasien dan meninggikan ekstremitas yang
terbakar.
- Memberitahu dokter dengan segera jika
terjadi masalah.

Hipotermia b/d gangguan - Memberikan lingkungan yang hangat S: Pasien mengatakan badannya
4 18/06/08 Firbelia
Pukul: mikrosirkulasi kulit dan luka yang dengan Menggunaan perisai pemanas, sudah mulai hangat dan tidak
07.05 terbuka. selimut berongga, lampu atau selimut kedinginan lagi
pemanas. O: Suhu tubuh 37 derajat celcius,
- Memberikan tindakan dengan cepat kalau pasien sudah tidak tampak
lukanya terpajan udara dingin. menggigil
- Mengkaji suhu inti tubuh dengan sering A: Masalah teratasi
P:Implementasi dipertahankan

Nyeri b/d cedera jaringan dan saraf S: Pasien mengatakan lukanya

5 19/06/08 serta dampak emosional cedera. - Menggunakan skala nyeri untuk menilai sudah tidak nyeri lagi Firbelia
Pukul:
tingkat rasa nyeri (yaitu 1 hingga 10). O: Menyatakan tingkat nyeri
19.00
membedakan dengan keadaan hipoksia. menurun, Expresi wajah
- Memberikan preparat analgetik opioid tenang, Klien tidak gelisah
menurut program medik. Mengamati
A: Masalah teratasi
kemungkinan supresi pernapasan pada
P: Implementasi dipertahankan
pasien yang tidak memakai ventilasi
mekanis. Melakukan penilaian respons
pasien terhadap pemberian analgetik.
- Memberikan dukungan emosional dan
menentramkan kekhawatiran pasien.
 Ansietas yang b/d ketakutan dan - Menkaji sejauh mana rasa/takut klien S: Pasien mgatakan sudah mulai
6 20/06/08 Firbelia
Pukul: dampak emosianal dari luka bakar. - Memberikan kesempatan klien untuk paham dengan keadaan
20.00
mengungkapkan perasaannya kesehatannya
O: Klien terlihat tenang
- Memberi tahu klien tentang prosedur
A: Masalah teratasi
perawatan luka bakar
P: Implementasi dipertahankan
- Menjelaskan pada klien mengapa perlu
dilakukan perawatan dengan prosedur isolasi

- Memberitahukan keadaan lokasi tempat

klien rawat