SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK

BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................

Alamat :...........................................................................................

Umur :........................ Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan

prosedur penelitian ini, menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA* ikut serta
dalam penelitian tentang ” Hubungan Polimorfisme VEGF-634G>C Dengan
Kadar VEGF Serum dan Lesi Prakeganasan Gaster Pada Pasien Gastritis
Helicobacter Pylori”. Apabila saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada
saya tidak dituntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk
dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...........................2017

Yang memberi pernyataan

(.............................................)

*Coret yang tidak perlu

 LEMBAR PEMERIKSAAN PENELITIAN

Data Pribadi
Nama : ________________________________
Umur : _____________ tahun
Jenis kelamin : L/P
Status Pernikahan :
Berat badan : _____________ kilogram
Tinggi badan : _____________ cm
IMT : _____________ kg/m2
Pendidikan : _________________________________
Pekerjaan : _________________________________
Pendapatan : _________________________________
Suku : _________________________________
Alamat : _________________________________
No. Telp : _________________________________
Kebiasaan merokok :
□ Tidak merokok
□ Merokok 1-10 batang/hari
□ Merokok 11-21 batang/hari
□ Merokok > 22 batang/hari),
Konsumsi alkohol (meliputi alkohol bermerk seperti bir, whiskey, vodka, anggur/wine, dll dan
minuman tradisional seperti tuak, poteng, cap tikus, topi miring)
□ Ya, frekuensi .................. sejak ..............................
□ Tidak
Kebiasaan terlambat makan
□ Ya
□ Tidak
Kebiasaan mengkonumsi makanan yang tinggi garam (makanan yang memiliki rasa asin
yaitu > 1x/hari (kira-kira 10-12 g sehari atau setara dengan 2-2,5 sendok teh sehari)
□ Ya
□ Tidak
Adakah keluarga yang mengalami kanker lambung (baik keluarga derajat pertama seperti
orang tua kandung, saudara kandung; derajat kedua seperti paman, bibi, kakek, nenek; derajat
ketiga yaitu sepupu pertama, kakek/nenek buyut)
□ Ya
□ Tidak
Diagnosis : _________________________________
Keluhan
Nyeri ulu hati : Ya/ Tidak
Rasa panas pada ulu hati : Ya/ Tidak
Rasa penuh berkepanjangan setelah makan : Ya/ Tidak
Rasa penuh dengan porsi makan yang sedikit: Ya/ Tidak
Lain-lain :

Pemeriksaan Penunjang
Hb/ Leukosit/ Trombosit :
KGD sewaktu/ puasa :
Kolesterol total/ Trigliserida/ LDL/ HDL :
Ureum/ Kreatinin/ Asam Urat :
SGOT/ SGPT :
USG abdomen : _____________________________________________
Gastroskopi : _____________________________________________
Histopatologi (Lingkari)
Gastritis kronik / Gastritis kronik atrofi/ Metaplasia intestinal/ Displasia
Lain-lain : ______________________________________________
Kesimpulan : Lesi Prakeganasan Gaster : Ya/ Tidak
CLO : Positif / Negatif
14
C UBT : Positif/ Negatif
IHC H. pylori : Positif/ Negatif
Kesimpulan : Positif/ Negatif
Kadar VEGF serum : _______________________________________________
Polimorfisme VEGF-634G>C :
□ GG
□ GC
□ CC