LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL

BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RSUD Cicalengka
N I P : Dati II : Kab. Bandung
Jabatan : Dati I Jawa Barat
Pangkat/ Golongan :

Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Pelaksana Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

1 2 3 4 5
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Semua Jenjang 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Semua Jenjang 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Semua Jenjang 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Semua Jenjang 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Semua Jenjang 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Semua Jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Semua Jenjang 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Terampil 0 0
b) Keluarga Mahir 0 0
c) Kelompok Mahir 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera
a) pemeriksaan
Memfasilitasifisik, mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0
c)
Bulan
1)
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Pelaksana Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
b) Memantau (Menghitung) 0 0
c) Melakukan Bladder Training 0 0
d) Melakukan Bladder Training 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan 0 0
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0
c) pasien
Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0
c) warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0
asuhan keperawatan 0 0
0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan 0 0
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
d) Stimulasi
Melakukanpersepsi
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0
(dying care) 0 0
0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0
aman 0 0
0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
 Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
12) Pelaksana Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
a)
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0
2) Perawatan luka 0 0
3) Melakukan intervensi krisis 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone 0 0

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 0
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi 0 0
tahap: upaya rehabilitatif, pada individu:
d) Melakukan
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0 0
meninggal 0 0
0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0 0
dan kematian 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0
0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan 0 0
b) Diagnosa Keperawatan 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0 0
0 0
0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0
0 0
0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional
Dalam keperawatan
bentuk majalah yang
ilmiah dipublikasikan
yang :
diakui oleh LIPI 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
III
A
Bulan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Pelaksana Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
2
a) Dalam bentuk buku 0 0
b) Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah 0
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi yang
bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara 0 0
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi bidang pelayanan keperawatan yang tidak 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0
6 disebarluaskan
Menyampaikanmelalui
prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan 0 0
B ilmiahdidibidang
Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti 0 0
2 Sebagai Anggota Peneliti 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah dalam bentuk:
ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku 0 0
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang 0 0
D dimuatbuku
Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di 0
bidang pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan 0
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: 0
a) Pemasaran 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber 0 0
c) Peserta 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a) Ketua 0 0
b) Anggota 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0
b) Anggota aktif 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0
2 Anggota 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0
 Bulan
F. UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
1 Pelaksana Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

b) Sarjana (S1) 0 0
c) Magister (S2) 0 0
d) Doktor (S3) 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai ketua 0 0
2 Sebagai wakil ketua 0 0
3 Sebagai anggota 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
praktiktugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
I. Terampilan 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0
JUMLAH 0

Bandung, ……………………………………
Pegawai Yang Bersangkutan
( Atasan Langsung pegawai yang mengajukan)

……………………………………
(………………………………………………….) ….
NIP. …………………………………………… NIP
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RSUD Cicalengka
N I P : Dati II : Kab. Bandung
Jabatan : Dati I Jawa Barat
Pangkat/ Golongan :

TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
KEGIATAN
1 2 3
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Terampil
b) Keluarga Mahir
c) Masyarakat Penyelia
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Terampil
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi Penyelia
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Penyelia
kelompok masyarakat
b) Melakukanpemerhati masalahpada
upaya preventif, kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
Terampil
pelindung fisik pada
e) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cidera
pasien sesuai dengan
Terampil
kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Terampil

b) Memberikan bantuan hidup dasar Terampil

c) Oksigenasi kompleks Mahir

2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2) KEGIATAN
a) Melakukan pengukuran antopometri Terampil

b) Memberikan nutrisi enteral Mahir

c) Memberikan Nutrisi Parenteral Mahir
d) Manajemen mual muntah Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Terampil

b) Memantau (Menghitung) intake output Terampil

c) Melakukan Bladder Training Mahir

d) Melakukan re- Bladder Training Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Terampil

b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Penyelia

c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Penyelia
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Penyelia
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien Terampil

f) Melakukan fiksasi fisik

5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Terampil

b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Terampil

6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
Terampil
kenyamanan pada
b) pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien
Terampil

c) Memandikan pasien
Terampil

d) Membersihkan mulut pasien Terampil

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Terampil

b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Terampil

warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai Penyelia
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Penyelia
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Terampil

asuhan keperawatan
 9)
TANGGAL
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
asuhan keperawatan KEGIATAN
Mahir
Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Mahir
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Penyelia
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Penyelia
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal Terampil
(dying care)
Mahir
Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Terampil
aman
Mahir
Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen Penyelia
2) Perawatan luka Mahir
3) Melakukan intervensi krisis Penyelia
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Penyelia
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio Penyelia
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Penyelia

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Mahir

Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal Mahir

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan

intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Mahir
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Mahir
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap:
a) Pre-Operasi Penyelia
b) Post-Operasi Penyelia
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan Mahir
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi Mahir
e) Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai Terampil
meninggal
Mahir
 e) TANGGAL
1) Memberikan
UNSUR, perawatan
SUB UNSUR, DAN pada pasien
BUTIR menjelang ajal sampai
KEGIATAN
meninggal PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
KEGIATAN
Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka Terampil
dan kematian
Mahir
Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Mahir
b) Diagnosa Keperawatan Penyelia
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan Terampil

Mahir
Penyelia
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Terampil

Mahir
Penyelia
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Semua jenjang

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Semua jenjang

b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Semua jenjang

b) Melakukan supervisi lapangan Semua jenjang

JUMLAH
Mengetahui,
Atasan Langsung

(___________________)
NIP. ……………………
28 29 30 31 Jumlah

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
28 29 30 31 Jumlah

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
28 29 30 31 Jumlah

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
28 29 30 31 Jumlah

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

Jakarta, ________________
Pegawai Yang Bersangkutan

(___________________)
NIP. ……………………
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 0
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir 0 0
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
2) Kelompok 0 0
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16 Penyelia 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0 0
pemeriksaan fisik,
a) Memfasilitasi mengamati
penggunaan keadaandiri
pelindung pasien) Pertindakan 0.11 Terampil 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12 Penyelia 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan gangguan
posisi anatomisneurologis
pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0 0
kenyamanan pada
pasien
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
c) Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai Pertindakan 0.43 Penyelia 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60 Mahir 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil 0 0
asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0
0.05 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Pertindakan 0.35 Mahir 0 0
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0 0
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.11 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil 0 0
aman Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus 0 0
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio Penyelia 0 0
Pertindakan 0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Mahir 0 0

Pertindakan 0.35
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0.36 Mahir 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
tahap: upaya rehabilitatif, pada individu:
d) Melakukan
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi Pertindakan 0.25 Mahir 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0.05 Terampil 0 0
meninggal Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0.10 Terampil 0 0
Pertindakan
dan kematian 0.24 Mahir 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 125 Semua jenjang 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional keperawatan
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di yang
buku bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan :
 A

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk bukudi bidang pelayanan keperawatan yang tidak Buku 7 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia
berupamassa.
tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 25 Semua jenjang 0 0
B ilmiahdidibidang
Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
125
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang 0 0
keperawatan yang dipublikasikan
b) Dalam majalah ilmiah yang dalam
diakui bentuk:
oleh instansi yang berwenang Majalah 35 Semua jenjang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
a) Buku Buku 3 Semua jenjang 0 0
b) Makalah Naskah 15 Semua jenjang 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang 0 0
dimuatbuku
D Pembuatan dalampedoman/ketentuan
penerbitan Terampilan/ ketentuan teknis di
bidang pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk 0 0
5 Semua jenjang
teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Anggota Tahun 075 Semua jenjang 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang 0 0
d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
Per orang/jam 0.15 Semua jenjang
praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Bandung, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

NIP.

Catatan Tim Penilai:

Bandung, ………………
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :