PEMERINTAH KAB.

BONDOWOSO
Kementerian Agama Kab. Bondowoso
MTsS Nurul Falah
Jl. Raya Pakem

SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA ver.201502231008
S25a
Tanggal : 29 Agustus 2019
Kepada yth, Perihal : Ajuan Keaktifan PTK Kolektif
Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab Lampiran : - Daftar Guru Aktif
Kab. Bondowoso - Jawa Timur ; - Daftar Tenaga Kependidikan Aktif

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami mengajukan Data Keaktifan PTK Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester 1 (Satu) di
Madrasah/Sekolah kami. Berikut Ikhtisar data Madrasah/Sekolah kami:

Identitas MTsS Nurul Falah

Madrasah/Sekolah
SIAP ID: 20588336
Kota/Kab: Kab. Bondowoso
Provinsi: Jawa Timur

Total Siswa 58 Total Guru 16 Rasio Siswa : Guru 3.63 : 1

Iktisar Data Siswa Aktif

Tingkat Tk. 7 Tk. 8 Tk. 9

Jml. Siswa (S) 10 18 30

Jml. Rombel (R) 1 1 1

Rasio S : R 10 : 1 18 : 1 30 : 1

Iktisar Data PTK Aktif

Status PTK PNS Non PNS Total

Jml. Guru 0 16 16

Jml. Tenaga K. 0 1 1

Bersamaan dengan surat ini kami sertakan lampiran daftar PTK yang Aktif di Madrasah/Sekolah kami.

Demikian ajuan dari kami.

 
Kode Ajuan
Hormat kami,
Kepala Sekolah,
DL64E1  
 
Catatan:
 
- Tanda Tangan Kepala Madrasah/Sekolah harus dibubuhi stempel  
resmi Madrasah/Sekolah.  
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi PARAF Kepala
Madrasah/Sekolah dan distempel. AHMAD FAWAID, S.Pd.I
 PEMERINTAH KAB. BONDOWOSO
Kementerian Agama Kab. Bondowoso
MTsS Nurul Falah
Jl. Raya Pakem

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:29 Agustus 2019
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20588336 Th. Ajaran 2019 / 2020 Semester 1 (Satu) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

Guru Mapel 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15

AHMAD FAWAID, S.Pd.I  
1 NUPTK: 6740768669110012 30
Kepala 24 − − − −
Sekolah

Guru Mapel 12 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Abdul Razak  
2 NUPTK: 3940761663110082 24
Wakil Kepala 12 − − − −
Sekolah

Guru Mapel 9 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Marliati Staf Tata  

3 PEGID: 20588336195001 Usaha 0 15 − − − −

Ekuivalensi 6 − − − −

AYADI,M.Pd.I  
4 NUPTK: 1145761665120003 Guru Mapel 6 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Guru Mapel 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15  

5 Yuyun Efendi 12
PEGID: 20588336193001
Ekuivalensi 6 − − − −

Juliana  
6 NUPTK: 4242766668220013 Guru Mapel 15 15 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Susyati  
7 NUPTK: 3659767669220002 Guru Mapel 9 9 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Agus  
8 NUPTK: 7839767668110012 Guru Mapel 10 10 2 48 1 : 24 1 : 15

Catatan: Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.  
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
 
 
   Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.  
 PEMERINTAH KAB. BONDOWOSO
Kementerian Agama Kab. Bondowoso
MTsS Nurul Falah
Jl. Raya Pakem

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:29 Agustus 2019
DAFTAR GURU AKTIF S25a
SIAP ID 20588336 Th. Ajaran 2019 / 2020 Semester 1 (Satu) Lembar Guru Aktif

Beban Total Rombel Siswa Rasio Rasio / Paraf

No Guru Jenis Tugas (JTM) Beban Ampu Ampu R:S Jml. S Guru
(JTM) (R) (S) Min.

MANSUR, S.Pd  
9 PEGID: 20588336195003 Guru Mapel 6 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Rusyana  
10 PEGID: 20588336190001 Guru Mapel 9 9 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Holimatus Samsiyono  
11 PEGID: 20588336195002 Guru Mapel 12 12 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Siti Maryam  
12 NUPTK: 5151765667220003 Guru Mapel 6 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Ali Wafa  
13 NUPTK: 1547755659120003 Guru Mapel 9 9 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Maksum, S.Pd.I  
14 PEGID: 20521975189001 Guru Mapel 6 6 3 58 1 : 19.33 1 : 15

Guru Mapel 18 3 58 1 : 19.33 1 : 15  

15 KURNIATI 24
PEGID: 20590095190001
Ekuivalensi 6 − − − −

Pathor Rahman  
16 PEGID: 20588336178001 Guru Mapel 5 5 1 10 1 : 10 1 : 15

Catatan: Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk Madrasah/Sekolah,
• Beban adalah satuan JTM yang untuk Guru Mapel / Tugas Tambahan.  
• Rasio / Jml. Min. adalah Rasio Minimal Guru:Siswa atau
 
 
   Jumlah Minimal Siswa yang diampu, sesuai PP no.74 th.2008.  
 PEMERINTAH KAB. BONDOWOSO
Kementerian Agama Kab. Bondowoso
MTsS Nurul Falah
Jl. Raya Pakem

Lampiran
LAMPIRAN SURAT AJUAN KEAKTIFAN PTK KOLEKTIF Dicetak tgl:29 Agustus 2019
DAFTAR TENAGA KEPENDIDIKAN AKTIF S25a
SIAP ID 20588336 Th. Ajaran 2019 / 2020 Semester 1 (Satu) Lembar Tenaga Kependidikan Aktif

No Tenaga Kependidikan NUPTK Jenis Tugas Paraf

 
1 Budi Hartono   Kepala Tata Usaha

Paraf Kepala (bubuhi stempel Madrasah/Sekolah)

Madrasah/Sekolah,
Catatan:  
• Tanda * berarti bahwa PTK berasal dari sekolah Non Induk  
 
 
JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 7
Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

SENIN SELASA RABU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
MATEMATIKA BAHASA INDONESIA SENI BUDAYA
Pathor Rahman KURNIATI Rusyana

2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20

MATEMATIKA BAHASA INDONESIA SENI BUDAYA
Pathor Rahman KURNIATI Rusyana

3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00

MATEMATIKA BAHASA INDONESIA SENI BUDAYA
Pathor Rahman KURNIATI Rusyana

4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40

AKIDAH AKHLAK AL-QURAN HADIS ILMU PENGETAHUAN ALAM
Siti Maryam AYADI,M.Pd.I Juliana

5 09:40 - 10:20 5 09:40 - 10:20 5 09:40 - 10:20

AKIDAH AKHLAK AL-QURAN HADIS ILMU PENGETAHUAN ALAM
Siti Maryam AYADI,M.Pd.I Juliana

6 10:20 - 11:00 6 10:20 - 11:00 6 10:20 - 11:00

PRAKARYA MUATAN LOKAL BACA TULIS AL- MUATAN LOKAL BACA TULIS AL-
Yuyun Efendi QUR'AN QUR'AN
MANSUR, S.Pd MANSUR, S.Pd
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

7 11:40 - 12:20
7 11:40 - 12:20 7 11:40 - 12:20
BAHASA INDONESIA
ILMU PENGETAHUAN ALAM PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KURNIATI
Juliana KEWARGANEGARAAN
Marliati
8 12:20 - 13:00
8 12:20 - 13:00
8 12:20 - 13:00
BAHASA INDONESIA
ILMU PENGETAHUAN ALAM
KURNIATI PENDIDIKAN PANCASILA DAN
Juliana
KEWARGANEGARAAN
9 13:00 - 13:40 Marliati
9 13:00 - 13:40
BAHASA INDONESIA 9 13:00 - 13:40
ILMU PENGETAHUAN ALAM
KURNIATI
Juliana PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
Marliati

JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 7

Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

KAMIS SABTU MINGGU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Pathor Rahman Maksum, S.Pd.I Abdul Razak

2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20

MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Pathor Rahman Maksum, S.Pd.I Abdul Razak

3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00

FIKIH BAHASA INGGRIS PRAKARYA
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono Yuyun Efendi

4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40

FIKIH BAHASA INGGRIS PENDIDIKAN JASMANI,
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa
PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20 PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20 5 09:40 - 10:20
PENDIDIKAN JASMANI,
OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00 PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00
Ali Wafa

6 10:20 - 11:00

ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 PENDIDIKAN JASMANI,

OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa
5 11:40 - 12:20 5 11:40 - 12:20
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40
BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Holimatus Samsiyono Abdul Razak
7 11:40 - 12:20
6 12:20 - 13:00 6 12:20 - 13:00
BAHASA ARAB
BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL Susyati
Holimatus Samsiyono Abdul Razak
8 12:20 - 13:00
BAHASA ARAB
Susyati

9 13:00 - 13:40
BAHASA ARAB
Susyati
JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 8
Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

SENIN SELASA RABU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
BAHASA INDONESIA ILMU PENGETAHUAN ALAM PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KURNIATI Juliana KEWARGANEGARAAN
Marliati
2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20
2 07:40 - 08:20
BAHASA INDONESIA ILMU PENGETAHUAN ALAM
PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KURNIATI Juliana
KEWARGANEGARAAN
Marliati
3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00
3 08:20 - 09:00
BAHASA INDONESIA ILMU PENGETAHUAN ALAM
KURNIATI Juliana PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40 Marliati

MATEMATIKA BAHASA INDONESIA 4 09:00 - 09:40

Agus KURNIATI
SENI BUDAYA
Rusyana
5 09:40 - 10:20 5 09:40 - 10:20
MATEMATIKA BAHASA INDONESIA 5 09:40 - 10:20
Agus KURNIATI
SENI BUDAYA
Rusyana
6 10:20 - 11:00 6 10:20 - 11:00
MATEMATIKA BAHASA INDONESIA 6 10:20 - 11:00
Agus KURNIATI
SENI BUDAYA
Rusyana
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

7 11:40 - 12:20 7 11:40 - 12:20

PRAKARYA MUATAN LOKAL BACA TULIS AL- 7 11:40 - 12:20
Yuyun Efendi QUR'AN
MUATAN LOKAL BACA TULIS AL-
MANSUR, S.Pd
QUR'AN
8 12:20 - 13:00
8 12:20 - 13:00 MANSUR, S.Pd
AKIDAH AKHLAK
AL-QURAN HADIS 8 12:20 - 13:00
Siti Maryam
AYADI,M.Pd.I
ILMU PENGETAHUAN ALAM
9 13:00 - 13:40 Juliana
9 13:00 - 13:40
AKIDAH AKHLAK
AL-QURAN HADIS 9 13:00 - 13:40
Siti Maryam
AYADI,M.Pd.I
ILMU PENGETAHUAN ALAM
Juliana

JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 8

Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

KAMIS SABTU MINGGU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL BAHASA ARAB
Holimatus Samsiyono Abdul Razak Susyati

2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20

BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL BAHASA ARAB
Holimatus Samsiyono Abdul Razak Susyati

3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00

MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM BAHASA ARAB
Agus Maksum, S.Pd.I Susyati

4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40

MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Agus Maksum, S.Pd.I Abdul Razak

PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20 PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20 5 09:40 - 10:20
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Abdul Razak
PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00 PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00
6 10:20 - 11:00
PRAKARYA
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 Yuyun Efendi

ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

5 11:40 - 12:20 5 11:40 - 12:20
FIKIH BAHASA INGGRIS
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono 7 11:40 - 12:20
PENDIDIKAN JASMANI,
6 12:20 - 13:00 6 12:20 - 13:00 OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
FIKIH BAHASA INGGRIS Ali Wafa
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono 8 12:20 - 13:00
PENDIDIKAN JASMANI,
OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa

9 13:00 - 13:40
PENDIDIKAN JASMANI,
OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa
JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 9
Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

SENIN SELASA RABU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
AQIDAH AKHLAK ALQUR'AN HADIS ILMU PENGETAHUAN ALAM
Siti Maryam AYADI,M.Pd.I Juliana

2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20

AQIDAH AKHLAK ALQUR'AN HADIS ILMU PENGETAHUAN ALAM
Siti Maryam AYADI,M.Pd.I Juliana

3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00

PRAKARYA MUATAN LOKAL BACA TULIS AL- MUATAN LOKAL BACA TULIS AL-
Yuyun Efendi QUR'AN QUR'AN
MANSUR, S.Pd MANSUR, S.Pd
4 09:00 - 09:40
4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40
BAHASA INDONESIA
ILMU PENGETAHUAN ALAM PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KURNIATI
Juliana KEWARGANEGARAAN
Marliati
5 09:40 - 10:20
5 09:40 - 10:20
5 09:40 - 10:20
BAHASA INDONESIA
ILMU PENGETAHUAN ALAM
KURNIATI PENDIDIKAN PANCASILA DAN
Juliana
KEWARGANEGARAAN
6 10:20 - 11:00 Marliati
6 10:20 - 11:00
BAHASA INDONESIA 6 10:20 - 11:00
ILMU PENGETAHUAN ALAM
KURNIATI
Juliana PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 Marliati
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

ISTIRAHAT 11:00 - 11:40

7 11:40 - 12:20
7 11:40 - 12:20
MATEMATIKA
BAHASA INDONESIA 7 11:40 - 12:20
Agus
KURNIATI
SENI BUDAYA
8 12:20 - 13:00 Rusyana
8 12:20 - 13:00
MATEMATIKA
BAHASA INDONESIA 8 12:20 - 13:00
Agus
KURNIATI
SENI BUDAYA
9 13:00 - 13:40 Rusyana
9 13:00 - 13:40
MATEMATIKA
BAHASA INDONESIA 9 13:00 - 13:40
Agus
KURNIATI
SENI BUDAYA
Rusyana

JADWAL BELAJAR MENGAJAR − kelas 9

Th. Ajaran 2019 / 2020 − Semester I (Gasal) Dicetak tgl:29 Agustus 2019

KAMIS SABTU MINGGU

1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40 1 07:00 - 07:40
FIQIH BAHASA INGGRIS PENDIDIKAN JASMANI,
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa
2 07:40 - 08:20 2 07:40 - 08:20
2 07:40 - 08:20
FIQIH BAHASA INGGRIS
PENDIDIKAN JASMANI,
AHMAD FAWAID, S.Pd.I Holimatus Samsiyono
OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
Ali Wafa
3 08:20 - 09:00 3 08:20 - 09:00
3 08:20 - 09:00
BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Holimatus Samsiyono Abdul Razak PENDIDIKAN JASMANI,
OLAHRAGA, DAN KESEHATAN
4 09:00 - 09:40 4 09:00 - 09:40 Ali Wafa

BAHASA INGGRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 4 09:00 - 09:40

Holimatus Samsiyono Abdul Razak
BAHASA ARAB
Susyati
PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20 PEMBIASAAN DIRI 09:40 - 10:20
5 09:40 - 10:20
BAHASA ARAB
PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00 PEMBIASAAN DIRI 10:20 - 11:00
Susyati

6 10:20 - 11:00
ISTIRAHAT 11:00 - 11:40 ISTIRAHAT 11:00 - 11:40
BAHASA ARAB
Susyati

5 11:40 - 12:20 5 11:40 - 12:20

ISTIRAHAT 11:00 - 11:40
MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM
Agus Maksum, S.Pd.I
7 11:40 - 12:20
6 12:20 - 13:00 6 12:20 - 13:00
PRAKARYA
MATEMATIKA SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM Yuyun Efendi
Agus Maksum, S.Pd.I
8 12:20 - 13:00
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Abdul Razak

9 13:00 - 13:40
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Abdul Razak