Anda di halaman 1dari 118

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

1.1.1 Profil Organisasi


a. Gambaran Umum Organisasi
UPTD Puskesmas Kelarik terletak di Kecamatan Bunguran
Utara Kabupaten Natuna, memiliki letak yang sangat strategis,
berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan
memiliki bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor
lain seperti Kantor Kecamatan Bunguran Utara, Kantor KUA dan
UPTD Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sehingga
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. UPTD Puskesmas Kelarik
beralamat di Jalan M. Nur Kecamatan Bunguran Utara Kabupaten
Natuna, Kode Pos 29782. Secara geografis batas-batas wilayah
kerja UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna adalah sebagai
berikut : di sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Pulau
Laut, di sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Bunguran
Barat, di sebelah Barat berbatasan dengan Laut Cina
Selatan/Malaysia Barat dan di sebelah Timur berbatasan dengan
Kecamatan Bunguran Timur Laut.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kelarik terdiri dari 15 Pulau
besar dan kecil, 3 pulau berpenghuni yang digunakan untuk
konservasi Alam (Penangkaran Penyu), dan sisanya masih belum
berpenghuni.

b. Data Demografi
Saat ini UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
memiliki cakupan layanan jumlah penduduk sekitar 4100 jiwa yang
tersebar pada 8 (delapan) desa yang tergambar pada tabel
berikut:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 1


Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bunguran Utara

LUAS
JUMLAH KEPADATAN
NO. DESA WILAYAH
PENDUDUK PENDUDUK
( km2 )
1. Kelarik 30.33 921 30.37

2. Kelarik Utara 170.72 830 4.86

3. Kelarik Barat 3.26 418 128.22

4. Kelarik Air Mali 11.19 638 57.02

5. Teluk Buton 39.98 290 7.25


Belakang
6. 106.93 349 3.26
Gunung
7. Gunung Durian 37.45 381 10.17

8. Seluan Barat 3.68 273 74.18

Total 403.54 4,100 10.16


Sumber : Profil Kecamatan Bunguran Utara Tahun 2016

Tabel 2.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bunguran Utara

Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur


N
DESA TO
O 10- 15- 20- 25- 30- 40- 50-
0-4 5-9 >60 TAL
14 19 24 29 39 49 59
1. Kelarik 45 97 94 72 82 61 185 136 81 86 939
Kelarik 10
2. 47 83 73 58 63 136 120 52 72 808
Utara 4
Kelarik
3. 23 32 52 42 48 31 58 52 40 40 418
Barat
Kelarik
4. 31 61 63 65 54 49 124 88 78 74 687
Air Mali
Teluk
5. 25 40 31 30 40 33 62 33 26 22 342
Buton
Belakan
6 g 16 38 34 34 17 19 69 46 34 24 331
Gunung
Gunung
7 13 34 31 27 34 26 63 64 26 31 349
Durian
Seluan
8 9 18 38 21 25 15 44 36 26 21 253
Barat
Sumber : Profil Kecamatan Bunguran Utara Tahun 2016

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 2


Data keadaan sampai akhir tahun 2015 UPTD Puskesmas
Kelarik memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos
Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga kadernya
yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya
tentang Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang
dimiliki UPTD Puskesmas Kelarik terlihat pada tabel berikut:

Tabel 3.
Data UKBM UPTD Puskesmas Kelarik

JUMLAH SARANA
N
DESA Kader Posyan Kader
O. Posyandu Posyan du Posyandu
du Lansia Lansia
1. Kelarik 1 5 1 5
2. Kelarik Utara 3 15 3 15
3. Kelarik Barat 1 5 0 0
4. Kelarik Air Mali 2 10 1 5
5. Teluk Buton 1 5 0 0
6. Belakang Gunung 1 5 0 0
7. Gunung Durian 1 5 1 5
8. Seluan Barat 1 5 0 0
Total 11 55 6 30
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017

Dari aspek ketenagaan UPTD Puskesmas Kelarik saat ini


memiliki jumlah karyawan yang relatif kurang apabila
dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh UPTD
Puskesmas Kelarik saat ini hanya berjumlah 33 orang, yang
terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan. Data
karyawan UPTD Puskesmas Kelarik selengkapnya terlihat pada
tabel di bawah ini:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 3


Tabel 4.
Data Ketenagaan UPTD Puskesmas Kelarik

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

1 Dokter Umum 1
2 Dokter Gigi 0
3 AKZI 0
4 AKL 1
5 AKAFARMA 1
6 Analis 1
7 Bidan P2B 0
8 SPK 0
9 SPRG 0
10 SMA 6
11 SMEA / STM 0
12 SLTP 0
13 AKPER 12
14 AKBID 11
JUMLAH 33
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017

c. Visi Organisasi
Visi UPTD Puskesmas Kelarik adalah:
Menjadi puskesmas yang prima untuk mewujudkan Kecamatan
Bunguran Utara sehat 2021
d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
UPTD Puskesmas Kelarik memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) pada
seluruh lapisan masyarakat;
2. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan terjangkau
kepada seluruh lapisan masyarakat;
3. Meningkatkan derajat kesehatan seluruh lapisan masyarakat
4. Meningkatkan profesionalisme dan kualitas pelayanan.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 4


e. Struktur Organisasi
Berdasarkan Keputusan Bupati Natuna Nomor 373 tahun
2015 tentang Ijin Operasional UPTD Puskesmas, UPTD
Puskesmas Kelarik dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu
oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Staf Fungsional. Secara
skematis struktur organisasi UPTD Puskesmas Kelarik dapat
digambarkan sebagai berikut:
1. Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Kelarik
2. Penanggung Jawab : Kepala UPTD Puskesmas Kelarik
3. Jenis Kegiatan :
I. Upaya Kesehatan Wajib:
a. Promosi Kesehatan
b. Kesehatan Lingkungan
c. Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d. Pebaikan Gizi
e. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Pengobatan
II. Upaya Kesehatan Pengembangan:
a. Kesehatan Sekolah
b. Kesehatan Olahraga
c. Perawatan Kesehatan Masyarakat
d. Kesehatan Kerja
e. Kesehatan Gigi dan Mulut
f. Kesehatan Jiwa
g. Kesehatan Mata
h. Kesehatan Usia Lanjut
i. Pembinaan Pengobatan Tradisional
III. Upaya Pelayanan Kesehatan penunjang
a.
4. Kriteria Puskesmas : Puskesmas Rawat Inap
5. Alamat Puskesmas : Jl. M. Nur
Dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem
Manajemen Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen
akreditasi puskesmas yang memerlukan adanya unit-unit

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 5


pelaksana mutu, maka UPTD Puskesmas Kelarik telah melakukan
analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 2 Juli
2017 dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna Nomor 445 / SK / 7 / I /
2017, maka Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Kelarik
Kabupaten Natuna adalah sebagai berikut :
1. Kepala UPTD Puskesmas Kelarik
2. Kasubag Tata Usaha :
a. Sistem Informasi Puskesmas
b. Kepegawaian dan Perencanaan
c. Keuangan
d. Rumah Tangga
3. Penanggung Jawab Manajemen Mutu :
a. Tim Akreditasi Puskesmas
b. Penanggung Jawab Managemen Mutu
c. Tim Audit Internal
d. Tim Manajemen Resiko
4. Penanggung Jawab UKM Esensial dan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan termsuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f. Pelayanan Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat
5. Penanggung Jawab UKM Pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Olahraga
b. Pelayanan Kesehatan Kerja
c. Pelayanan Kesehatan Jiwa
d. Pelayanan Kesehatan Indera
e. Pelayanan Kesehatan Lansia
f. Pelayanan Kesehatan Tradisional dan Komplementer
6. Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan laboratorium :
a. Pelayanan Pemeriksaan umum

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 6


b. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pelayanan Persalinan
e. Pelayanan Rawat Inap
f. Pelayanan Kefarmasian
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
i. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
j. Pelayanan PKPR
7. Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
a. Puskesmas Pembantu
b. Puskesmas Keliling

f. Moto
Moto UPTD Puskesmas Kelarik adalah :
“Pelayanan yang ikhlas, bermutu dan profesional adalah
pengabdian kami “
g. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD
Puskesmas Kelarik adalah :
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu
kami mempunyai tata nilai :
1. AKUNTABILITAS
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama
mewujudkan Visi dan Misi kami dan dapat dipertanggung
jawabkan;
2. BERINTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, dan
konsisten;
3. BERINISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik;
4. BERETIKA

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 7


Kami akan melayani dengan senyum, sapa dan ramah.
1.1.2 Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas Kelarik
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan Kebijakan Mutu : Mengutamakan kepuasan
pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus
dengan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan
mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam
mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan mendukung
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-
langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan,
standar opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan
kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada UPT Puskesmas Kelarik berlandaskan etika
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada UPT Puskesmas Kelarik diselenggarakan secara
profesional dan aman serta memperhatikan dan menjaga
keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus
menerus kepada masyarakat berdasarkan indikator.

1.1.3 Proses Pelayanan


Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Kelarik terdiri atas
3 (tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 8


Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji
berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas,
lintas sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat
diperlukan;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III
setiap bulan berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV
setiap tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I setiap
triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain
Pelanggan dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada
minggu ke II setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan
Desember;
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu
oleh Kepala UPT Puskesmas Kelarik dilakukan 1 (satu)
bulan sekali;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 9


3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes
dilakukan setiap 2 (dua) minggu sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Natuna terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan
setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan
dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;

2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Puskesmas (UKM), meliputi;


a. Promosi Kesehatan;
1. Pendataan anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan 7;
2. Mengajukan buku rapor kesehatanku;
3. penjaringan anak usia pendidikan dasar kelas 1 dan 7;
4. Sweeping penjaringan anak usia pendidikan dasar;
5. Mengajukan permintaan UKS dan UKGS Kit;
6. Mengajukan Set Promosi Kesehatan;
7. Mengusulkan pelatihan tenaga kesehatan untuk kegiatan
skrening;

b. Kesehatan Lingkungan;
1. Pemeriksaan dan pembinaan Sanitasi Rumah Sehat;
2. Pemeriksaan dan pembinaan Sanitasi Tempat
Pengelolaan Makanan (TPM);
3. Pemeriksaan dan pembinaan Sanitasi Tempat-tempat
Umum (TTU);
4. Pemicuan STBM Pilar 1 Stop Buang air besar
Sembarangan (SBS);
5. Pasca Pemicuan STBM Pilar 1 Stop Buang air besar
Sembarangan (SBS);
6. Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS);
7. Kampanye Hygiene dan Sanitasi Sekolah (HS);
8. Pemeriksaan Kualitas Air;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 10


c. Kesehatan Ibu dan Anak;
1. Kunjungan ibu hamil resiko tinggi;
2. Penangan ibu hamil dengan komplikasi;
3. Pelacakan kasus kematian ibu hamil;
4. Pengusulan alat set kegawatan Maternal;
5. Pelayanan ANC terpadu;
6. Kunjungan bayi resiko tinggi;
7. Pelacakan kasus kematian bayi;

d. Gizi;
1. Pemantauan Kesehatan Bayi dan Balita (pengukuran,
pertumbuhan, pemantauan perkembangan, pemberian
Vitamin A);
2. Sweeping Vitamin A dilakukan apabila pada saat kegiatan
pemberian Vitamin A ada yang tidak hadir;
3. Pemberian PMT pada Ibu hamil KEK;
4. Pemberian TTD Pada Remaja Putri;
5. Pemberian PMT Pada Balita Gizi Buruk;
6. Pemberian PMT Pada Balita Gizi Kurang;
7. Pemberian PMT Pada Balita Kurus;
8. Surveilance / Pelacakan Gizi Buruk;

e. Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit;


1. Pelayanan Skrining faktor resiko PTM dan Gangguan
menta emosional dan perilaku;
2. Mengajukan permintaan Posbindu Kit terpadu dengan
pengadaan sarana dan prasarana Puskesmas;
3. Mengajukan set pemeriksaan IVA terpadu dengan
permintaan alkes Puskesmas;
4. Mengadakan pelatihan kader Posbindu;
5. Mengusulkan pelatihan surveilance faktor resiko PTM;
6. Pengajuan permintaan obat PTM terintegrasi dengan
permintaan obat puskesmas;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 11


3) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Puskesmas (UKM),
Pengembangan meliputi:
a. pelayanan Kesehatan Olah Raga;
1. Pendataan jumlah UKS;
2. Pengajuan UKS kit terpadu dengan pengadaan alkes
puskesmas;
3. Pembinaan UKS;
4. Pengajuan Peningkatan kapasitas petugas kesehatan
dalam pelayanan UKS;
5. Peningkatan kapasitas petugas UKS di sekolah;
6. Pengajuan permintaan media KIE dan Buku UKS;

b. Pelayanan Kesehatan Jiwa;


1. Deteksi dini masalah kejiwaan dan penggunaan Napza;
2. Penyuluhan tentang kesehatan jiwa;
3. Kegiatan bebas pasung, sweeping dan penemuan kasus
dini, pemberian obat dan pencegahan kekambuhan;

c. Pelayanan Kesehatan Indra;


1. Pendataan siswa kelas 1 dan 7;
2. Skrining gangguan pendengaran dan penglihatan;
3. Pelayanan Kesehatan Indera dalam gedung;
4. Pengajuan permintaan Set Pemeriksaan Indera terpadu
dengan permintaasn alkes puskesmas;
5. Pengajuan kapasitas Nakes pelayanan kesehatan indera;
6. Penggandaan formulir terpadu dengan kegiatan
Penjaringan kesehatan;

d. Pelayanan Kesehatan lansia;


1. Pelayanan kesehatan di Posyandu Lansia;
2. Pemantauan Lansia resiko tinggi;
3. Pendataan lansia;
4. Senam Lansia;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 12


e. Kesehatan Tradisional dan Komplementer;
1. Pendataan sasaran kelompok pengobatan tradisional;
2. Sosialisasi orientasi pengobatan tradisional;

4) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;


a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu
jam 07.30 sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari Senin sampai
dengan Sabtu;
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap
hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan dari jam 07.30 sampai
jam 14.00 setiap hari;
e. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;

1.2 RUANG LINGKUP


1.2.1 Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu
puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, UPTD Puskesmas Kelarik, dalam Manual Mutu ini juga
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

1.2.2 Tanggung Jawab


a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 13


2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Penanggung jawab
Administrasi Manajemen dan Penanggung jawab Pelayanan
Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
sistem yang berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.

1.2.3 Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik merupakan
penjabaran dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang
Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas
Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-
undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 14


4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8) Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 2 Tahun 2005
tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
pusat Kesehatan Masyarakat.
9) Keputusan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 373 Tahun 2015
tentang Izin Operasional UPT Puskesmas Kelarik.
b. UPTD Puskesmas Kelarik menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Kelarik, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan
proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai
hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
UPT Puskesmas Kelarik.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 15


1.2.4 Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.

1.3 TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Kelarik
dalam membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan
untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu
dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan
sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem
pengendalian mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta
pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan
pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta
dengan siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung
jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Kelarik.

1.4 LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 16


2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 2 Tahun 2005 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata kerja Pusat kesehatan
Masyarakat.
9) Keputusan Bupati Kabupaten Natuna Nomor 373 Tahun 2015 tentang Ijin
Operasional UPT Puskesmas Kelarik.

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:


1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.

1.5 ISTILAH DAN DEFINISI


1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh
seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan
kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 17


6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah
berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang
nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan
produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan
rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 18


BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

2.1 PERSYARATAN UMUM


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan, mendoku-
mentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen
Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran
terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap proses
maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan UPTD Puskesmas Kelarik.

2.1.1 Persyaratan Dokumentasi


a. Umum
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan
mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh
Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk
memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada UPTD
Puskesmas Kelarik sesuai dengan tata naskah dan pengendalian
dokumen.

b. Manual Mutu
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD Puskesmas
Kelarik serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian
pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 19


2.2 PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna meliputi:
a. Dokumen Tata Naskah
Ketentuan Umum
1.1 Dasar Referensi :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Kearsipan di Daerah;
3. Peraturan Bupati Natuna Nomor 19 Tahun 2010 TentangTata
Naskah di Lingkungan Kabupaten Natuna;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.

1.2 Tujuan :
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah internal di Puskesmas Kelarik;
2. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi
tertulis;
3. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
naskah internal;
4. Meningkatkan dan memperlancar penyelenggaraan administrasi
dan pelayanan;
5. Tersedianya pedoman dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
1.3 Pengertian Umum
1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 20


derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya;
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah satuan kerja
pemerintahan daerah kabupaten/kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam bidang
kesehatan di kabupaten/kota;
3. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak
dan redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas;
5. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan UPT Puskesmas Kelarik;
6. Stempel/Cap Dinas adalah tanda identitas dari UPT Puskesmas
Kelarik;
7. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama
UPT Puskesmas Kelarik yang ditempatkan di bagian atas kertas;
8. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan
nama UPT Puskesmas Kelarik yang ditempatkan di bagian atas
sampul naskah;
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan;
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat di bawahnya;
11. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu
atas nama yang memberi mandat;
12. Penandatangan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 21


13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak;
14. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya;
15. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pertanyaan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal;
16. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu;
17. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
18. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama;
19. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya;
20. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu
untuk melaksanakan perjalanan dinas;
21. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan;
22. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang, berisi undangan kepada pejabat/pegawai atau pihak
lain yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan;
23. Surat Keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 22


24. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada pegawai untuk menghadap;
25. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan;
26. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada bawahan;
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk, arahan dan atau perintah tertulis
kepada bawahan untuk pelaksanaan tugas tertentu;
28. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan
saran-saran secara sistematis;
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum;
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan;
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang saran
disetujuinya/ditindaklanjutinya sesuatu atau tidak
disetujui/ditindaklanjuti sesuatu hal dan menjadi bahan
pertimbangan kedinasan;
32. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima;
33. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak;
34. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat;
35. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu;
36. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 23


37. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan;
38. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu;
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah
dinas;
40. Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala FKTP;
41. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”;
42. Dokumen tidak terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
FKTP digunakan untuk keperluan insidental, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali;
43. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan;
44. Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana;
45. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 24


mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi;
46. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kinerja lima
tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota;
47. Pedoman/ panduan adalah : kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan;
48. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan;
49. Kerangka acuan kerja adalah panduan yang disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan;
50. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan;

PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS


Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
2.1 Pengelolaan Surat Masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. Bagian Tata Usaha UPT Puskesmas Kelarik menindaklanjuti
surat yang diterima melalui tahapan :
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat;
b. Menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan;
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 25


3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi ke pejabat terendah yang berwenang
hingga staf yang mengarsipkan.

2.2 Pengelolaan Surat Keluar


Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan :
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit
tata usaha dalam rangka pengendalian.
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha.
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada angka 2 wajib segera
dikirim.
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

2.3 Pengamanan Naskah Dinas


Tingkat keamanan naskah dinas dilakukan dengan mencantumkan
kode sampul naskah dinas sebagai berikut:
1. Surat Sangat Rahasia disingkat SR merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia Negara, keamanan dan
keselamatan Negara;
2. Surat Rahasia disingkat R merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian Negara, disintegrasi bangsa;
3. Surat Penting disingkat P merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
4. Surat Konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
5. Surat Biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 26


2.4 Kecepatan Proses
Kecepatan proses adalah sebagai berikut:
1. Amat Segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari setelah kerja
setelah surat diterima.

2.5 Penggunaan Kertas Surat


Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut:
1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram
2. Penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lainnya,
hanya terbatas untuk jenis naskah yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu yang lama;
3. Penyediaan surat berlambang Negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak diatas kertas 70 gram
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm)
5. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper, dan
laporan adalah A4 (210 x 297 mm)
6. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x
297 mm)
2.6 Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah
sebagai berikut:
1. Penggunaan jenis huruf adalah arial 12;
2. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

2.7 Warna dan Kualitas Kertas


Warna dan kualitas kertas adalah warna putih dengan kualitas baik.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 27


NASKAH DINAS
3.1 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas yang Ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Kelarik
Kepala UPT Puskesma Kelarik menandatangi naskah dinas dalam
bentuk dan susunan sebagai berikut:
1. Surat Biasa;
2. Surat Perintah;
3. Surat Perjanjian;
4. Surat Perintah Tugas;
5. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
6. Surat Kuasa;
7. Surat Undangan;
8. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
9. Surat Panggilan;
10. Nota Dinas;
11. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
12. Lembar Disposisi;
13. Telaahan Staf;
14. Pengumuman;
15. Laporan;
16. Rekomendasi;
17. Berita Acara;
18. Memo; dan
19. Daftar Hadir.

Kepala UPT Puskesmas Kelarik atas nama Kepala Dinas/Badan


menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagai berikut

1. Surat Biasa;
2. Surat Keterangan;
3. Surat Perintah;
4. Nota Dinas; dan
5. Daftar Hadir.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 28


3.2 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas yang Ditandatangani oleh
Kepala Subbagian TU Puskesmas Kelarik
Kepala Sub bagian Tata Usaha UPT Puskesma Kelarik
menandatangi naskah dinas dalam bentuk dan susunan sebagai
berikut:
1. Nota Dinas;
2. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
3. Telaahan Staf; dan
4. Laporan.
3.3 Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
2. Tinta yang digunakan untuk penandatangan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua;
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
4.1 Stempel Unit Pelaksana Teknis Daerah
1. Stempel UPT Puskesmas Kelarik berisi nama: Pemerintah
Kabupaten Natuna , Dinas Kesehatan dan UPT Puskesmas
Kelarik;
2. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
4.2 Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
1. Kewenangan pemegang dan penyimpanan stempel UPT
Puskesmas Kelarik dilakukan oleh unit tata usaha;
2. Pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Kelarik.
4.3 Stempel UPT Puskesmas Kelarik

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 29


KOP NASKAH DINAS
5.1 Kop Naskah Dinas
Kop naskah dinas UPT Puskesmas Kelarik memuat sebutan sebagai
berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencara
3. Instansi : UPT Puskesmas Kelarik
4. Alamat : Jln. M. Nur Kelarik Provinsi Kepulauan
Riau
5. Email : puskesmaskelarik@gmail.com
6. Kode Pos : 29782

5.2 Logo
Logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas.

5.3 Huruf
Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama
pemerintah daerah,SKPD dan UPT adalah 3:3:4
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14;
2. Tulisan nama SKPD dengan huruf arial 14;
3. Tulisan nama UPT dengan huruf arial 18.

5.4 Bentuk dan Isi Kop UPT Puskesmas Kelarik


Bentuk dan Kop isi Naskah Dinas adalah sebagai berikut :

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 30


KODE PENOMORAN SURAT

6.1 KODE KLASIFIKASI SURAT


Kode surat pada UPT Puskesmas Kelarik meliputi :
000 Umum

005 Undangan

020 Peralatan

028 Inventaris

090 Perjalanan Dinas

400 Kesejahteraan Rakyat

440 Kesehatan

441 Pembinaan Kesehatan

.1 Gizi

.2 Mata

.3 Jiwa

.4 Kanker

.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

.6 Perawatan

.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)

.8 Pekan Imunisasi Nasional (PIN)

442 Obat Obatan

.1 Pengadaan

.2 Penyimpanan

443 Penyakit Menular

.1 Pencegahan

.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular


Langsung (P2ML)

.21 Kusta

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 31


.22 Kelamin

.23 Rambiosa

.24 TBC/AIDS/HIV

.3 Epidemiologi dan Karantina (Epidka)

.31 Cholera

.32 Imunisasi

.33 Surveilense

.34 Rabies (Anjing Gila), Antraks

.4 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular


Sumber Binatang (P2B)

.41 Malaria

.42 Dengue Haemorraghic Fever (Demam Berdarah


DHF)

.43 Filaria

.44 Serangga

.5 Hygiene Sanitasi

.51 Tempat-tempat Pembuatan dan Penjualan dan


Makanan Minuman (TPPMM)

.52 Sarana Air Minum dan Jamban Keluarga


(Samijaga)

.53 Pestisida

444 Gizi

.1 Kekurangan Makanan Bahaya Kelaparan, Busung


Lapar

.2 Keracunan Makanan

.3 Menu Makanan Rakyat

.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)

.5 Program Makan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)

445 Rumah Sakit, Badan Kesehatan, PUSKESMAS,

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 32


PUSKESMAS Keliling, Poliklinik

446 Tenaga Medis

447 Alat Medis

448 Pengobatan Tradisional

.1 Pijat

.2 Tusuk Jarum

.3 Jamu Tradisional

.4 Dukun/Paranormal

449 -

470 KEPENDUDUKAN

472 Pencatatan Sipil

.1 Kelahiran, Kematian dan Advokasi

.11 Kelahiran

.12 Kematian

800 KEPEGAWAIAN

850 Cuti
Meliputi : Cuti Tahunan, Cuti Besar, Cuti Sakit, Cuti
Hamil, Cuti Naik Haji, Cuti di Luar Tanggungan Negara
dan Cuti Alasan Lainnya

851 Cuti Tahunan

852 Cuti Besar

853 Cuti Sakit

854 Cuti Hamil

855 Cuti Naik Haji

856 Cuti di Luar Tanggungan Negara

857 Cuti Alasan Lain, Cuti Alasan Penting

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 33


862 Hukuman

.1 Teguran Peringatan

6.2 Penyusunan Kode Surat


Kode surat tersusun atas a/b/c/d/e sebagai berikut :
a. Klasifikasi surat;
b. Bagian yang membuat surat;
c. Nomor urut surat;
d. Bulan dalam angka romawi
e. Tahun pembuatan surat.

SAMPUL NASKAH DINAS

7.1 Bentuk
Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.

7.2 Ukuran
Ukuran sampul naskah dinas UPT Puskesmas Kelarik adalah
sebagai berikut:
1. Sampul kantong dengan ukuran panjang 27 x 37 cm;
2. Sampul seperempat folio dengan ukuran 11 x 24 cm;
3. Jenis kertas sampul nakah dinas menggunakan kertas casing
warna coklat.

7.3 Isi
Sampul UPT Puskesmas Kelarik berisi nama sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
3. Instansi : UPT Puskesmas Kelarik
4. Alamat : Jln. M. Nur Kelarik Provinsi Kepulauan
Riau
5. Email : puskesmaskelarik@gmail.com
6. Kode Pos : 29782

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 34


7.4 Bentuk dan Isi Sampul

PAPAN NAMA

8.1 Bentuk
Papan nama berbentuk empat persegi panjang.

8.2 Ukuran
Ukuran papan nama UPT Puskesmas Kelarik disesuaikan dengan
ukuran bangunan.

8.3 Isi
Papan nama UPT puskesmas Kelarik berisi nama sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten : Pemerintah Kabupaten Natuna
2. SKPD : Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana
3. Instansi : UPT Puskesmas Kelarik
4. Alamat : Jln. M. Nur Kelarik Provinsi Kepulauan
Riau
5. Email : puskesmaskelarik@gmail.com
6. Kode Pos : 29782

8.4 Jenis Bahan Dasar, Warna dan Besar Papan Nama


Jenis bahan dasar, warna dan besar papan nama disesuaikan
dengan ketersediaan bahan yang ada.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 35


8.5 Penempatan
Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunan.

KEPUTUSAN
9.1 Format
Surat Keputusan Kepala Puskesmas UPT Puskesmas Kelarik
disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KELARIK
b. Nomor : Klasifikasi surat / Bagian yang membuat
surat / Nomor urut surat / Bulan dalam angka
romawi / Tahun pembuatan surat.
c. Judul : KEPUTUSAN tentang …....
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
2.1 Menimbang:
1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan diktum pembuatan
keputusan,
2. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( ; ), dan
diletakkan di bagian kiri,
3. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
2.2 Mengingat:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 36


1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat
Keputusan tersebut,
2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar diktum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi,
3. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
3. Diktum:
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf Diktum;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf diktum dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:)
3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
i. Kesatu :
ii. Kedua :
iii. dst
2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Keputusan, dan pada halaman terakhir

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 37


ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/
Keputusan.

5. Kaki:
Kaki Peraturan/ Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh
Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 38


9.2 Bentuk

Bentuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 39


MANUAL MUTU
10.1 Format
Format manual mutu meliputi :
Kata Pengantar
1. Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.1.1 Profil Organisasi
1.1.2 Kebijakan Mutu
1.1.3 Proses Pelayanan
1.2 Ruang Lingkup
1.3 Tujuan
1.4 Landasan hukum dan acuan
1.5 Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan


Pelayanan:
2.1 Persyaratan umum
2.2 Pengendalian dokumen
2.3 Pengendalian rekaman

3. Tanggung Jawab Manajemen:


3.1 Komitmen manajemen
3.2 Fokus pada sasaran/pasien
3.3 Kebijakan mutu
3.4 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
3.5 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
3.6 Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu
3.7 Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
4.1 Umum
4.2 Masukan Tinjauan Manajemen
4.3 Luaran Tinjauan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 40


5. Manajemen Sumber Daya:
5.1 Penyediaan sumber daya
5.2 Manajemen sumber daya manusia
5.3 Infrastruktur
5.4 Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan Pelayanan:
6.1 Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
6.1.1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP))
6.1.2 Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1. Penetapan persyaratan sasaran
2. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3. Komunikasi dengan sasaran
6.1.3 Pembelian (jika ada)
6.1.4 Penyelenggaraan UKM:
1. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
2. Validasi proses penyelenggaraan upaya
3. Identifikasi dan mampu telusur
4. Hak dan kewajiban sasaran
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
6. Manajemen risiko dan keselamatan
6.1.5 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
6.1.5.1 Umum
6.1.5.2 Pemantauan dan pengukuran:
6.1.5.2.1 Kepuasan pelanggan
6.1.5.2.2 Audit internal
6.1.5.2.3 Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Pemantauan dan pengukuran
proses
2. Pemantauan dan pengukuran
hasil layanan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 41


2. Pengendalian jika ada hasil
yang tidak sesuai
3. Analisis data
4. Peningkatan berkelanjutan
5. Tindakan korektif
6. Tindakan preventif
6.2 Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
6.2.2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
6.2.3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
1. Proses pembelian
2. Verifi kasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
6.2.4 Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
2. Validasi proses pelayanan
3. Identifikasi dan ketelusuran
4. Hak dan kewajiban pasien
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesiemen, rekam medis, dsb)
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

6.2.5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan


Keselamatan Pasien:
1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Penerapan manajemen risiko
6.2.6 Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
6.2.6.1 Umum
6.2.6.2 Pemantauan dan pengukuran:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 42


1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
6.2.6.3 Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai
6.2.6.4 Analisis data
6.2.6.5 Peningkatan berkelanjutan
6.2.6.6 Tindakan korektif
6.2.6.7 Tindakan preventif

Rencana Lima Tahunan Puskesmas


11.1 Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
1.1 Keadaan Umum Puskesmas
1.2 Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
2.1 Identifikasi keadaan dan masalah
2.1.1 Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Ke-menterian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/ Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2.1.2 Tim mengumpulkan data:
1. Data umum
2. Data wilayah
3. Data penduduk sasaran
4. Data cakupan
5. Data sumber daya

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 43


2.1.3 Tim melakukan analisis data
2.1.4 Alternatif pemecahan masalah

2.2 Penyusunan rencana


2.2.1 Penetapan tujuan dan sasaran
2.2.2 Penyusunan rencana
1. Penetapan strategi pelaksanaan
2. Penetapan kegiatan
3. Pengorganisasian
4. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
2.3 Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
2.4 Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/
program dan jenis pelayanan

Bab IV. Analisis Kinerja


4.1 Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
4.2 Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun


5.1 Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 44


2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
5.2 Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap- tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.

PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA


12.1 Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja adalah sebagai
berikut:
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
12.1 Laporan Harian
12.2 Laporan Bulanan
12.3 Laporan Tahunan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 45


FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
13.1 Format
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja adalah sebagai berikut:
Kata pengantar
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB 3 STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB 5 LOGISTIK
BAB 6 KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB 7 KESELAMATAN KERJA
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU
BAB 9 PENUTUP

FORMAT PANDUAN PELAYANAN


14.1 Format Panduan Pelayanan
Format Panduan Pelayanan adalah sebagai berikut:
BAB 1 DEFINISI
BAB 2 RUANG LINGKUP
BAB 3 TATA LAKSANA
BAB 4 DOKUMENTASI

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 46


KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
15.1 Format
Format kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanaka
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
8. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 47


terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

16.1 Format
Format Standar operasional prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :
1. Kop
Kop SOP terdiri atas:
a. Logo Pemda : logo pemda Kabupaten Natuna
b. Nama Instansi pembuat SOP : UPT Puskesmas Kelarik
c. Judul SOP : ( Prosedur ….) sesuai dengan proses kerjanya
d. No. Kode : sesuai tata naskah, 445/SOP-UKP/No/Bulan
dalam romawi/tahun
e. Terbitan : tanggal mulai diberlakukannya SOP

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 48


f. No. Revisi : dokumen baru diberi no 0, dokumen revisi
pertama diberi angka 1 dst
g. Tanggal Mulai berlaku : tanggal sejak disahkan
h. Halaman : No halaman / jumlah halaman, misal 5 halaman,
1/5, halaman selanjutnya dibuat footer, 2/5 dan halaman
terakhir 5/5
i. Lambang Puskesmas : tidak ada
j. Tanda tangan kepala Puskesmas
k. Nama kepala Puskesmas dan NIP

KOP hanya dicetak halaman pertama


Bentuk Kop SOP

2. Komponen SOP
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multipersepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
…”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundangundangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Alat dan Bahan: berisi alat dan bahan yang dipergunakan
dalam SOP.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 49


f. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
g. Bagan Alir : bagan alir terdiri atas 2 ( dua ) macam, Yakni :
 Diagram alir makro: menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok.

 Diagram alir mikro : menunjukkan rincian kegiatan-


kegiatan dari tiap tahapan diagram makro

h. Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi hal yang dianggap


penting
i. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP
sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala
lain: bagan alir, dokumen terkait.
j. Dokumen Terkait : berisi dokumen yang terkait dengan SOP

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 50


k. Rekaman historis perubahan: berisi tentang hal yang diubah,
isi perubahan dan tanggal mulai diberlakukannya perubahan.

Bentuk Komponen SOP

16.2 Bentuk SOP

Bentuk SOP terdiri dari kop dan komponennya adalah sebagai


berikut:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 51


b. Dokumen Pedoman dan Pengendalian Dokumen
Dokumen dan data pada UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten
Natuna dapat berbentuk data elektronik (flasdisk, dll) atau lembaran
kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan
dokumen-dokumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil Manajemen Mutu dan dibuatkan
permintaan pengesahan dari Kepala UPTD Puskesmas Kelarik. Untuk
menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan
ditarik dari peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
unit/bagian yang bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut
sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan
serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah
Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi
terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh
manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan
setiap perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Kelarik. Penjelasan lebih terinci
mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat
pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
1.1 Dasar Referensi :

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2005 tentang


Pedoman Tata Kearsipan di Daerah;
2. Peraturan Bupati Natuna Nomor 20 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan kearsipan di Lingkungan Kabupaten Natuna;
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). 2015. Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan
Dasar. ( dasar pengendalian dokumen akreditasi )

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 52


1.2 Tujuan :

1. Menyediakan data dan informasi cepat dan tepat bagi yang


memerlukan;
2. Mempermudah penemuan kembali arsip untuk pelayanan
penyajian informasi;
3. Pengendalian dan penyusunan pola klasifikasi dokumen.

1.3 Ketentuan Umum

1. File adalah berkas yang merupakan suatu kesatuan arsip yang


mengandung masalah tertentu dan disusun berdasarkan pola
klasifikasi;
2. Naskah dinas penting adalah naskah dinas yang isinya
mengikat, memerlukan tindak lanjut, memuat informasi penting,
mengandung konsep kebijaksanaan dan mempunyai nilai arsip;
3. Naskah dinas biasa adalah naskah dinas yang isinya tidak
mengikat dan tidak memerlukan tindak lanjut;
4. Kartu kendali adalah lembar isian untuk mencatat,
penyampaian, dan penemuan kembali arsip yang dibedakan
atas kartu kendali surat masuk dan kartu kendali surat keluar.
5. Daftar pengendali adalah daftar yang dipergunakan untuk
menginventarisir naskah dinas masuk dan keluar.
6. Nomor Urut adalah nomor urut naskah dinas yang dimulai dari
angka 00 dan seterusnya sebagai sarana inventarisai jumlah
naskah. Setiap permulaan tahun, nomor urut dimulai kembali
dengan angka 00;
7. Lembar disposisi adalah lembaran untuk menuliskan disposisi;
8. Lembar pengantar adalah formulir yang dipergunakan sebagai
alat penyampaian untuk naskah dinas biasa dan naskah dinas
yang tidak dapat dibuka;
9. Penerima adalah unit/staf yang bertugas menerima naskah
yang disampaikan, baik oleh pengantar pos atau telkom
maupun oleh caraka atau perorangan;
10. Pencatat naskah dinas adalah unit/staf yang bertugas
melakukan pencatatan naskah dinas masuk dan keluar;
11. Pengiriman naskah dinas adalah unit/staf yang bertugas
melakukan pengiriman naskah dinas;
12. Penyimpan arsip adalah unit/staf yang bertugas menyimpan
dan pemeliharaan arsip;
13. Unit Kearsipan adalah bagian dari Tata Usaha UPTD
Puskesmas Kelarik

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 53


14. Klasifikasi adalah penggolongan naskah dinas berdasarkan
masalah yang termuat di dalamnya dan merupakan pedoman
untuk pengaturan penataan dan penemuan kembali arsip;
15. Indeks adalah ciri atau tanda dari naskah dinas berupa kata
tangkap yang dijadikan petunjuk dan tanda pengenal untuk
memudahkan penemuan kembali arsip;
16. Kode adalah tanda pengganti masalah seperti yang tercantum
dalam klarifikasi.

PENGENDALIAN DOKUMEN

2.1 Pengurusan Naskah Dinas Masuk


Pengurusan naskah dinas masuk meliputi kegiatan yang
dilaksanakan oleh unit kearsipan.

2.1.1 Penerima
1. Menerima naskah dinas yang disampaikan oleh
pengantar pos atau telkom maupun oleh caraka atau
perorangan;
2. Meneliti kebenaran alamat naskah dinas luar;
3. Membubuhkan paraf pada bukti penerimaan;
4. Menyortir naskah dinas;
5. Membuka sampul dan mengeluarkan naskah dinas dari
sampul;
6. Dalam hal alamat pengirim tidak tercantum di dalam
naskah dinas, sampul diikutsertakan bersama naskah
dinasnya;
7. Menyampaikan naskah dinas kepada pencatat.

2.1.2 Pencatat
1. Membaca naskah dinas dan menentukan naskah dinas
penting atau biasa;
2. Menentukan kode klasifikasi pada naskah dinas;
3. Mencantumkan nomor urut pada naskah dinas;
4. Mencatat naskah dinas pada kartu kendali;
5. Menyampaikan naskah dinas kepada bagian
penyimpanan.

2.1.3 Penyimpanan
1. Menerima naskah dinas dan kartu kendali dari pencatat;
2. Meneliti kebenaran nomor kode dan pengisian kartu
kendali serta kelengkapan lampiran;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 54


3. Menyampaikan naskah dinas ke bagian pengolah untuk
ditindaklanjuti dan menyimpan kartu kendali.

2.2 Pengurusan Naskah Dinas Keluar


Pengurusan naskah dinas keluar meliputi kegiatan yang dilakukan
unit kearsipan dan pengolah
2.2.1 Unit pengolah mempunyai tugas:
1. Mencatat naskah dinas keluar dalam kartu kendali;
2. Meyampaikan konsep dan net kepada unit kearsipan;
3. Mengendalikan naskah yang belum selesai
pengolahannya dan menyampaikan naskah dinas yang
sudah selesai pengolahannya kepada penyimpan.

2.2.2 Unit kearsipan


Unit kearsipan melakukan tugas pengendalian, penyimpanan
dan pengiriman
1. Pengendali mempunyai tugas
a. Memberikan nomor urut pada kartu kendali;
b. Mengolah kartu kendali;
c. Mengembalikan konsep yang diterima dari pengirim
kepada unit pengolah.

2. Penyimpan
Penyimpan mempunyai tugas menyimpan kartu kendali

3. Pengirim
Pengirim mempunyai tugas:
a. Mengirim net kepada alamat;
b. Menyampaikan konsep kepada pengendali.

2.3 Penyimpan Arsip


2.3.1 Arsip aktif disimpan dan dipelihara pada unit pengolah. Cara
menyimpan adalah sebagai berikut:
1. Unit pengolah menyimpan arsip aktif menurut kode
klasifikasi
2. Arsip disusun dalam folder

2.3.2 Penyimpanan arsip inaktif dipusatkan pada unit kearsipan


1. Cara menyimpan arsip inaktif adalah sebagai berikut:
a. Penyimpan menyusun arsip di dalam folder menurut
urutan kode klasifikasi;
b. Memasukkan folder ke dalam kotak arsip inaktif dan
disusun secara vertikal;
c. Kotak arsip inaktif diletakkan di dalam arsip.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 55


2. Penyimpanan kartu kendali inaktif dilakukan:
a. Unit pengolah menyampaikan arsip beserta kartu
kendali inaktif kepada penyimpan;
b. Penyimpanan arsip biasa dipisahkan dari arsip
penting dan arsip bersifat rahasia.

2.4 Penemuan Kembali Arsip


Cara penemuan kembali arsip dapat dilakukan melalui kartu
kendali.

2.5 Peminjaman Arsip


1. Peminjaman arsip dilakukan dengan menggunakan tanda bukti
pinjaman;
2. Peminjam mengisi tanda bukti pinjaman rangkap 3
a. Lembar 1 : disimpan dalam file sebagai pengganti arsip
yang dipinjam;
b. Lembar 2 : diseratkan pada arsip yang dipinjam;
c. Lembar 3 : disimpan sebagai sarana penagihan;
3. Tanda bukti peminjaman ditandatangani oleh peminjam,
petugas yang melayani peminjaman dan kasubag tata usaha;
4. Peminjam wajib mengembalikan arsip selambat-lambatnya
pada batas waktu yang ditentukan;
5. Penyimpan wajib menagih arsip yang belum dikembalikan
dalam batas waktu yang ditentukan.

2.6 Penyusutan
2.6.1 Maksud
Maksud penyusutan adalah menghemat tempat
penyimpanan dan biaya, serta menghemat waktu dan usaha
dalam penemuan kembali arsip yang disimpan. Penyusutan
dilakukan berdasrkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

2.6.2 Tata Cara Penyusutan


1. Unit Pengolah
a. Secara teratur mengadakan penelitian untuk
menentukan arsip inaktif;
b. Memisahkan arsip yang dapat dimusnahkan dan
yang dapat dikirim di bagian penyimpanan;
c. Menata arsip inaktif yang akan diserahkan ke
penyimpanan dalam file tersendiri;
d. Mengirim arsip inaktif ke bagian penyimpanan pada
waktu yang ditentukan.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 56


2. Unit kearsipan
Secara teratur melakukan penelitian arsip yang sudah
melampaui jadwal retensi

2.6.3 Tatacara penyerahan ke unit kearsipan


1. Unit Pengolah
a. Mengirimkan arsip inaktif yang tidak dipergunakan di
unit pengolah ke bagian penyimpanan;
b. Menyimpan kartu kendali.
2. Unit kearsipan
a. Menerima arsip inaktif dari unit pengolah;
b. Menyimpan arsip inaktif di dalam file;
c. Mencatat dalam daftar pengendali bahwa arsip telah
disimpan.
3. Pemusnahan Arsip
Tata cara pemusnahan arsip
1. Meneliti dan memisahkan arsip yang telah melebihi
jangka waktu yang telah ditentukan dalam jadwal
retensi;
2. Membuat daftar arsip berdasarkan jadwal retensi
arsip dapat dimusnahkan;
3. Mengumpulkan arsip tersebut dan diajukan kepada
tim peneliti;
4. Memberitahukan kepada unit pengolah dengan
daftar arsip, bahwa arsip telah memenuhi jangka
waktu yang telah ditetapkan dalam jadwal retensi
dan telah disetujui oleh tim peneliti untuk
dimusnahkan.

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN AKREDITASI


3.1 Tugas dan wewenang
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim manajemen mutu
b. Tim Manajemen Mutu bertugas untuk:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 57


1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
2. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
4. Pengendali Dokumen

3.2 Pengesahan Dokumen


Pengesahan dokumen oleh Kepala FKTP
3.3 Pencatatan Dokumen, dan Penarikan Dokumen
Petugas Pengendali Dokumen tim manajemen mutu memberikan
nomor dokumen sesuai dengan peraturan tata naskah. Pemberian
nomor setelah diverifikasi ulang oleh Subag Tata Usaha
Petugas mencatat dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
3.4 Distribusi
Distribusi dokumen dilakukan pada dokumen yang sudah diberi
stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan sub bagian
Tata Usaha Puskesmas
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
3. Penarikan dokumen apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
4. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 58


5. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
3.5 Tata Cara Penyimpanan dokumen
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim
Akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana dokumen tersebut dipergunakan.
3. Bilatidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku
saja.
4. Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuaiketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
5. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di
tempatyang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
3.6 Revisi atau perubahan dokumen
1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat
Perubahan Dokumen
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal
terbit dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan
SOP)

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 59


Lampiran 1

KARTU KENDALI SURAT MASUK

Indeks Kode Nomor urut

Isi Ringkas

Dari

Tanggal Surat Nomor Surat Lampiran

Pengolah Tgl Diteruskan Tanda Terima

Catatan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 60


Lampiran 2

KARTU KENDALI SURAT KELUAR

Indeks Kode Nomor urut

Isi Ringkas

Kepada

Pengolah Tgl Diteruskan Lampiran

Catatan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 61


Lampiran 3

Daftar Pegendali Surat Masuk

No.
Klasifikasi Kode Diterima Tanggal
Urut

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 62


Lampiran 4

Daftar Pegendali Surat Keluar

No.
Klasifikasi Kode Dikirim Tanggal
Urut

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 63


Lampiran 5

Daftar Pegendali Penyimpanan

No.
Klasifikasi Kode Disimpan Tanggal
Urut

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 64


Lampiran 6

Tanda Bukti Peminjaman

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 65


Lampiran 7

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 66


Lampiran 8

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 67


Lampiran 9

Berita Acara Pemusnahan Arsip

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 68


2.3 PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya, Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan,
penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen
Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan
ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari
kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner,
komputer atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan,
penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan
dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

b. Format Tata Letak:


Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Natuna di sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu
MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang keberapa dan
tanggal berlaku.

c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 69


d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan
atas dan didistribusikan kepada :

Nomor
Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD


Puskesmas Kelarik yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara
“Master Dokumen” atau “Dokumen Induk.”

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:


Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari ketua tim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Kelarik atas persetujuan Kepala Puskesmas UPTD
Puskesmas Kelarik dan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar
organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak
Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”.
Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.

f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari
masukan Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan
Klinis, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko
Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 70
atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun
karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu
dan persetujuan ditandatangani oleh tim Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu
dengan status salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk
dimusnahkan dan masternya disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk
memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali”
apabila dikemudian hari terjadi revisi.

g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala
Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
akan melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan
untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 71


BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

3.1 KOMITMEN MANAJEMEN


Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
bertanggungjawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan
dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan.
Melalui koordinasi dengan Kepala UPTD Puskesmas Kelarik dilakukan
penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu,
penetapan uraian tugas, penunjukan ketua Manajemen Mutu dan Tim yang
lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen
Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.

3.2 FOKUS PADA PELANGGAN


Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten
Natuna dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan peninjauan
atas kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan
pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses
berjalan.
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna berupaya memberikan
kepuasan kepada pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan
serta kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan UPTD
Puskesmas Kelarik.

3.3 KEBIJAKAN MUTU


Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendifinisikan komitmen terhadap mutu pada UPTD Puskesmas Kelarik

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 72


Kabupaten Natuna. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini
dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan organisasi.
Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi
yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan
pada halaman 3 (tiga) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu,
terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-
tempat yang strategis di dalam organisasi UPTD Puskesmas Kelarik.

3.4 PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN


SASARAN KINERJA / MUTU
3.4.1 Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
perencanaan mutu. Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan
bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan
untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan
perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan
dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja, Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja.
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap
proses yang dilaksanakan.

3.4.2 Sasaran Mutu


Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan
mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang
meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis
dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan
secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD
Puskesmas Kelarik serta mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Natuna, yang diuraikan sebagai berikut;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 73


Unit/ Sasaran Metode
No Kegiatan
Kegiatan Mutu Pengukuran
1. IGD 1) Kematian Pasien ≤2% Jumlah kematian
≤ 24 jam di pasien ≤ 24 jam
Gawat Darurat dalam pelayanan
UGD dibagi
Jumlah total
pasien UGD
2) Jumlah pasien ≤3% Jumlah pasien
UGD kasus kasus KLL yang
Kecelakaan Lalu dirujuk dibagi
Lintas yang jumlah pasien KLL
dirujuk yang dilayani UGD
2. Kamar 1) Jumlah kejadian Jumlah kesalahan
Obat/ kesalahan penyerahan obat
0
Apotik pemberian obat kepada pasien
dalam satu bulan
2) Waktu Waktu pembacaan
pengambilan < 10 resep sampai obat
obat pasien menit diberikan pasien
cepat
3) Ketersediaan Σ jenis obat yang
obat esensial dapat dipenuhi dari
sesuai dengan permintaan unit
jenis obat ≥ 90% dibagi Σ jenis obat
terhadap yang diminta oleh
permintaan dari unit pelayanan
unit pelayanan
3. Laboratoriu 1) Error rate ≤ 5% Sesuai hasil
m pemeriksaan validasi dengan
BTA sputum laboratorium
propinsi / BP4
(Balai Pengobatan
dan
Penanggulangan
Penyakit Paru)
2) Tingkat 0% Jumlah
kesalahan penyerahan hasil
penyerahan laboratorium salah
hasil orang dalam satu
pemeriksaan bulan dibagi
laboratorium Jumlah pasien
yang diperiksa di
laboratorium
dalam bulan
tersebut
4. Tata 1) Pelaksanaan Sesuai dengan
Usaha pelatihan 100% tanggal
internal pada pelaksanaan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 74


LOKMIN sesuai pelatihan internal.
jadwal
2) Kenaikan SK Kenaikan
pangkat sesuai Pangkat yang
TMT diterbitkan dibagi
100%
Jumlah Kenaikan
Pangkat sesuai
buku penjagaan
3) Realisasi Jumlah realisasi
kegiatan alat yang
kalibrasi sesuai dilakukan kalibrasi
perencanaan ≥ 50% dibagi Jumlah alat
yang direncanakan
untuk kalibrasi

5. Pelayanan 1) Merujuk pasien ≤ 30 Waktu pasien


Ambulans dengan cepat menit berangkat dari
dan selamat Puskesmas
Kauman sampai di
Rumah Sakit
rujukan

3.5 TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI


3.5.1 Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik harus
didukung oleh tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik
diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, meliputi;
a. Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Kelarik;
1. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
2. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses perbaikan mutu;

Wewenang:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 75


1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung
yang terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim
Penyusun Manual Mutu;
c. Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Kelarik;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Bulan Bintang dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan;

Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan
upaya perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk program
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal
yang telah disepakati dalam rangka bertujuan memastikan
dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
d. Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup
upaya puskesmas;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 76


Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual
Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya;
e. Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup
pelayanan klinis.

Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;

f. Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna sebagaimana
dijelaskan dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas
hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang
saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas.
Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 77


Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang
selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya
disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen.

3.6 WAKIL MANAJEMEN MUTU


Kepala UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menunjuk 1 (satu)
orang Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
a. Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Kelarik;
b. Memastikan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Kelarik
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
c. Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Kelarik terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas Kelarik
terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.

3.7 KOMUNIKASI INTERNAL


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam
sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa
rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat keputusan,
meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu
dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal
sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi
2. Pertemuan bidan
koordinator dan bidan
desa
3. Pertemuan rutin program
upaya
4. Pertemuan rutin
pelayanan klinis
5. Pertemuan triwulan Tim
Audit Internal
6. Pertemuan triwulan Tim

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 78


Manajemen Risiko/PMKP
7. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM)
10. Lokakarya mini bulanan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 79


BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

4.1 UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna memiliki
kebijakan untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem
Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di UPTD Puskesmas
Kelarik.

4.2 MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Kelarik
Kabupaten Natuna berisi informasi antara lain mengenai;
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil
audit mutu layanan;
c. Hasil penilaian sasaran mutu;
d. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
e. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
f. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
g. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
h. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

4.3 LUARAN TINJAUAN


Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan :
a. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 80


b. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
c. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
d. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
e. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terus menerus;
f. Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas
Kelarik, insfrastruktur dan proses-prosesnya;
g. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Kelarik;
h. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan UPTD Puskesmas Kelarik dan penyediaan
Sumber Daya Manusia;
i. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan
yang ditentukan;
j. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
k. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
l. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadap resiko yang telah teridentifikasi.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 81


BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

5.1 PENYEDIAAN SUMBER DAYA


Kepala UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya
yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi,
aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.

5.2 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


5.2.1 Umum :
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada
dilatih secara memadai, sehingga memungkinkan dapat
melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.

5.2.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:


Tim Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan
apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau
apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru,
teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD
Puskesmas Kelarik menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen
untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Kelarik selalu menjaga dan memelihara
program pelatihan untuk memastikan bahwa seluruh petugas
mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian
dan pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas Kelarik menetapkan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 82


dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang
terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

5.3 INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Ruang administrasi umum
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang
terdiri dari;
1) kelompokkan peralatan medis dan non medis
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum.
2) Tempat parkir.

5.4 LINGKUNGAN KERJA


Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya
antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
a) Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan
dilakukan pada setiap triwulan.
b) Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
a) Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam
08.00 s/d 10.00 WIB.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 83


b) Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
dilakukan bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
c). Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas,
Kepala Tata Usaha dan tim Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap
hari Senin minggu I.

3) Kegiatan penghematan:
a) Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap
triwulan.
b) Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 84


BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

6.1 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)


6.1.1 Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan
perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap
kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui
survey kebutuhan masyarakat.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
1) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan
menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat
memberikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
3) Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk
memperluas jangkauan kepada masyarakat.
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan
pengujian yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)..

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 85


2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti
bahwa proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.

6.1.2 Proses yang Berhubungan dengan Sasaran


a. Penetapan persyaratan sasaran
UPT Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan
dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia 0-12 bulan
- Imunisasi BCG pada anak usia 0-3 bulan
- Imunisasi DPT pada anak usia 2-12 bulan
- Imunisasi Campak 9 bulan
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna secara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Kelarik
Kabupaten Natuna memberikan pelayanan kepada masyarakat
dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 86


3) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang
dilakukan setiap tiga bulan sekali;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program
yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

6.1.3 Pembelian dan Pengadaan


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna memastikan
pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
a. Kegiatan Pembelian:
1. Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan, alat listrik
dan rumah tangga.
2. Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung,
dll), dan minuman botol kemasan.
3. Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
b. Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Natuna:
Untuk keperluan barang
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia
serta perbekalan kesehatan lainnya

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 87


6.1.4 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna merencanakan
dan melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
b. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja.
c. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster
dan lain-lain yang mencukupi;
d. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;

e. Validasi proses penyelenggaraan upaya


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan
validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi
rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan
maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 88


f. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
dilakukan di UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna dimulai
dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat
terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau
program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan
integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakat dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan
Integratif Upaya di Masyarakat.

g. Hak dan kewajiban sasaran


Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan
upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika
kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di
masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam
kegiatan upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya.
h. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 89


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi tabungan ibu
bersalin (tabulin) (misalnya) melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan tabungan ibu bersalin.
i. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
UPTD Puskesmas Kelarik memastikan menerapkan
manajemen risiko dan keselamatan terhadap masyarakat yang
menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

6.1.5 Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM


a. Umum:
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna merencanakan
dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya
kepada masyarakat;
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat
digunakan, termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

b. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen
Mutu, UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna memantau
informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah UPTD

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 90


Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna telah memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya
kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat
dilakukan dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat
(IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan
terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.

c. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal
dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit
internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas
Kelarik Kabupaten Natuna.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi).
Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten
Natuna sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan
serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 91


Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal.

d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menerapkan
metode yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-
proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -
metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan
sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan upaya.

e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:


1) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan
bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan kepada
masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu diberikan surat penugasan oleh Wakil
Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPTD
Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 92


f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak
Sesuai:
1) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
dan memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan
bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah
tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
Wakil Manajemen bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah
memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk
atau hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya
Tidak Sesuai.

g. Analisis Data:
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada
masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 93


2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang
belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan
upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak
sesuai.

h. Peningkatan Berkelanjutan:
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna secara terus
menerus meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya
kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Kelarik
Kabupaten Natuna akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.

i. Tindakan Koreksi:

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 94


Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas
Kelarik pada Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan
untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak
akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan
upaya dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu UPTD Puskesmas Kelarik;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Kelarik atau
pihak-pihak yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Kelarik (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan,
keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media informasi

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 95


atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu untuk
mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut
keluhan pelanggan.

j. Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan
tindakan pencegahan dengan cara menganalisa terhadap
penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan
upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).

6.2 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)


6.2.1 Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan
perencanaan yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur,
sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2017;
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 96


3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima
terhadapseluruh petugas front office;

6.2.2 Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan


a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
persyaratan yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur
Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum
- Pasien BPJS
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna secara berkala
meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna selalu berusaha
terus menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 97


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menetapkan
dan menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme
meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
dan rawat inap;

6.2.3 Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis


a. Proses pembelian dan pengadaan
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna memastikan
pembelian maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:
1) CV. Alkesindo Sejati
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko Prima Jasa Labsindo
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.

Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Natuna:
Untuk keperluan barang
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.

b. Verifikasi barang yang dibeli


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna memastikan
bahwa barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah
melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga
dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan
tepat mutu.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 98


6.2.4 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna
merencanakan dan melaksanakan pelayanan klinis pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
1. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja
2. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang
cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah
terkalibrasi;
3. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi
yaitu 4 (empat) orang;
- Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Kelarik
telah melalui pelatihan yang dipersyaratkan;

b. Validasi proses pelayanan


UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna melakukan
validasi pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim
Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi
terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur
dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata
Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Survei atau Kepuasan Pelanggan Validasi ini termasuk untuk
proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 99


Pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas
Kelarik Kabupaten Natuna mulai dari proses penerimaan
pasien awal baik yang menggunakan loket pendaftaran
maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk
pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit
perawatan sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada
dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian
dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan
di UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna secara lebih
rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata
Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien
d. Hak dan kewajiban pasien
UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna menjamin
bahwa pasien yang menggunakan pelayanan klinis di
puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan
dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya
sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan pelayanan
yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana
tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
1) Hak Pasien:
- Mengetahui isi standar pelayanan;
- Mengawasi pelaksanaan standar pelayanan;
- Mendapatkan tanggapan terhadap aduan yang
diberikan;
- Mendapatkan pelayanan yang berkualitas;
- Mengadukan pelayanan yang tidak sesuai standar dan
atau tidak memperbaiki pelayanan;
- Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis;
- Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 100


- Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
medis;
- Menolak tindakan medis;
- Mendapatkan isi rekam medis.

2) Kewajiban Pasien:
- Mematuhi dan Memenuhi ketentuan sebagaimana
dipersyaratkan dalam standar pelayanan;
- Ikut menjaga terpeliharanya sarana dan prasarana;
- Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
masalah kesehatannya;
- Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
- Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima.

UPTD Puskesmas Kelarik Kabupaten Natuna


melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik pelanggan
pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen
rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik

e. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien.


UPTD Puskesmas Kelarik memastikan kelengkapan
instrumen dan standar implementasi dalam manajemen risiko
dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien (patients
safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang
terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD Puskesmas Kelarik
yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 101


Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan
yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien di UPTD Puskesmas Kelarik memiliki tujuan, meliputi:
1) Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPT
Puskesmas Kelarik;
2) Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Kelarik
terhadap pasien dan masyarakat;
3) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
UPTD Puskesmas Kelarik; dan,
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan
di UPTD Puskesmas Kelarik.

6.2.5 Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien


(PMKP)
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di UPTD
Puskesmas Kelarik sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
N JenisPelay Indikator Nilai
o anan

Kriteria Indikator

1 Pelayanan Input 1. Pemberi 100 %


gawat pelayanan
darurat kegawat
daruratan yang
bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACL
S/PPGD/GELS)
yang

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 102


masihberlaku

Proses 2. Jam buka 24 Jam


pelayanan gawat
darurat
3. Waktu tanggap ≤ 5 menit
pelayanan dokter terlayani
di Gawat Darurat
setelah
pasien
datang

Output 4. Ketepatan . ≥ 90 %
pelaksanaan
triase
Outco 5. Kepuasan pasien . ≥ 70 %
me

2 Pelayanan Input 1. Ketersediaandokt 100 %


Rawat ersesuaistandarpe
Jalan rmenkes No
75/2014
Proses 2. Jam buka 07.30 s/d
pelayanan dengan 14.00
ketentuan
Setiap
hari
kerja
kecuali
Jum’at
: 07.30
– 11.30

3. Waktu tunggu ≤ 60
rawat jalan menit

Output 4. Peresepan obat 100 %


sesuai
formularium
5. Pencatatan dan ≥ 60%
Pelaporan TB di

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 103


Puskesmas
Outco 6. Kepuasanpasien ≥ 80 %
me

3 Pelayanan Input 1. Pemberi Sesuai


Rawat pelayanan di perhitun
Inap Rawat Inap gan pola
ketenag
aan

2. Tempat tidur 100 %


dengan
pengaman

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page | 104


Proses 3. Dokter 100 %
penanggungjawab
pasien rawat inap
4. Ketepatan waktu jam ≥ 90 %
visite dokter
5. Tidakadanyakejadia 100 %
npasienjatuh yang
berakibatcacatatauk
ematian
Output 6. Kejadian pulang atas ≤ 5%
permintaan sendiri
7. Pasiendirawatlebihd ≤5%
ari 5 hari
Outco 8. Kepuasanpasien ≥ 90 %
me

4 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga 100 %


dokter dan bidan
untuk pertolongan
persalinan normal
Proses 2. Pertolongan Sesuai
persalinan normal dengan
APN

3. Pertolongan 100 %
persalinan dengan
penyulit oleh dokter
terlatih

100 %
4. Konseling peserta
KB mantap oleh
bidan terlatih

Output 5. Tidak terjadinya 100 %


kematian ibu karena
persalinan
Outco 6. Kepuasan pasien ≥ 80 %
me

5 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab 100 %


laboratoriu laboratorium sesuai
dengan permenkes

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 105


m No 75/2014

2. Fasilitas dan
peralatan
100 %
laboratorium sesuai
permenkes 75/2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil ≤ 120
pelayanan menit
laboratorium

Output 4. Tidak adanya 100 %


kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
Outco 5. Kepuasan ≥ 80 %
me pelanggan

6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai


Farmasi farmasi persyarata
n
permenkes
No
75/2014

2. Fasilitas dan Sesuai


peralatan pelayanan persyarata
farmasi n
permenkes
No
75/2014

Proses 3. Waktu tunggu ≤ 30 menit


pelayanan obat jadi

4. Waktu tunggu ≤ 60 menit


pelayanan obat
racikan

Output 5. Tidak adanya 100 %


kejadian kesalahan
pemberian obat

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 106


Outco 6. Kepuasan ≥ 80 %
me pelanggan

7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai


rekam rekam medis dengan
medik persyarata
n
permenkes
No
75/2014

Proses 2. Waktu penyediaan ≤ 10 menit


dokumen rekam
medis rawat jalan

3. Waktu penyediaan ≤ 15 menit


dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap
Output 4. Kelengkapan 100 %
pengisian rekam
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
5. Kelengkapan 100 %
Informed Concent
setelah
mendapatkan
informasi yang jelas
Outco 6. Kepuasan ≥ 80 %
me pelanggan

8 Pengelola Input 1. Adanya 100 %


an limbah penanggungjawab
pengelola limbah
puskesmas
2. Ketersediaan Sesuai
fasilitas dan peraturan
peralatan perundang
pengelolaan limbah : an

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 107


padat, cair
Proses 3. Pengelolaan limbah Sesuai
cair peraturan
perundang
an

4. Pengelolaan limbah Sesuai


padat peraturan
perundang
an

Output 5. Baku mutu limbah a. BOD <


cair 30 mg/l
b. COD <
80 mg/l
c. TSS <
30 mg/l
d. PH 6-9
9 Pelayanan Input 1. Ketersediaan 24 jam
ambulans pelayanan ambulans

2. Penyedia pelayanan supir


ambulans ambulans
terlatih

3. Ketersediaan mobil Mobil


ambulans Ambulans

Proses 4. Kecepatan ≤ 30 menit


memberikan
pelayanan ambulans
5. Waktu tanggap ≤ 30 menit
pelayanan ambulans (DO mulai
kepada masyarakat masyaraka
yang membutuhkan t meminta
sampai
dengan
ambulan
berangkat
dari
Puskesma
s)

Output 6. Tidak terjadinya 100 %


kecelakaan
ambulans yang
Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 108
menyebabkan
kecacatan atau
kematian
Out 7. Kepuasan ≥ 80 %
come pelanggan
10 Pemelihar Input 1. Adanya 100 %
aan penaggungjawab
fasilitas fasilitas dan utilitas
dan utilitas puskesmas
puskesma
s

Proses 2. Waktu tanggap ≥ 80 %


kerusakan alat ≤ 15
menit
3. Ketepatan waktu 100 %
pemeliharaan alat
sesuai jadwal
pemeliharaan
4. Ketepatan waktu 100 %
kalibrasi alat
Output 5. Alat pemeriksaan 100 %
medis dan
laboratorium yang
digunakan
mempunyai bukti
kalibrasi yang masih
berlaku

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 109


b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit UPTD Puskesmas Kelarik harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
UPTD Puskesmas Kelarik, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah /ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada
akhir jam keria/shift kepada atasan langsung yaitu
Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif
menggunakan analisis akar masalah atau Root Cause
Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) UPTD Puskesmas Kelarik, waktu maksimal
45 hari.
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 110


dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD Puskesmas
Kelarik, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan oleh
atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab unit
masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali
Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Kelarik;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit
terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP).

c. Penerapan manajemen risiko


UPTD Puskesmas Kelarik menjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 111


berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Kelarik, meliputi:
1. Standar 1 :
Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan / Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien
dan keluarganya;
- Memastikan UPTD Puskesmas Kelarik memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana terjadi insiden;
- Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di UPTD Puskesmas Kelarik;
- Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien;
2. Standar 2 :
Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggungjawab terhadap
keselamatan pasien;
- Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan
pasien;
- Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen;
- Memasukkan program keselamatan pasien dalam
semua program latihan staf puskesmas dan memastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 112


3. Standar 3 :
Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi:
- Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen riko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
- Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
manajemen;
- Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat
secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian
pasien;
4. Standar 4 :
Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
- Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak
Diharapkan dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat
waktu;
5. Standar 5 :
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara
komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya;
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan pasien dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas
bila terjadi insiden;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 113


- Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya;
6. Standar 6 :
Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan staf yang terkait
telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab;
- UPTD Puskesmas Kelarik memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup
semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi;
7. Standar 7 :
Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
- UPTD Puskesmas Kelarik menggunakan informasi yang
benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis
untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
- Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan
staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan
instrument yang menjamin keselamatan pasien;

d. Analisis dan tindak lanjut


UPTD Puskesmas Kelarik melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 114


mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPTD Puskesmas
Kelarik. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

6.2.6 Analisis dan Tindak Lanjut


6.2.7 Penerapan Manajemen Resiko

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 115


BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

UPTD Puskesmas Kelarik memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu


dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur
monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan
yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu UPTD Puskesmas
Kelarik maksimal disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum
dan Kepala UPT Puskesmas Kelarik;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga)
hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka
maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu
tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 116


BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan


kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu
adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas Kelarik
Kabupaten Natuna telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam
pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga
sasaran mutu yang harus dicapai.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 117


LAMPIRAN :
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPT Puskesmas Kelarik

Manual Mutu UPTD Puskesmas Kelarik Tahun 2017 Page 118