PEMERINTAH KABUPATEN NDUGA

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

K e n y a m

SURAT PERINTAH
NOMOR: 014/014/DISPORA/2019

NAMA : YOHANIS BATTI, S.Pd

JABATAN : KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN NDUGA

MEMERINTAHKAN
Kepada :

NAMA : TALIUS MURIB, S.Sos

JABATAN : Kepala Bidang Kepemudaan Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Nduga

Untuk :

Mengikuti Kegiatan PIM III yang dilaksanakan di Badan Pengembangan SDM Provinsi Papua Jln. Kotaraja
Dalam No 100 Jayapura

Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Kenyam
Pada Tanggal : 12 Agustus 2019

KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN NDUGA

YOHANIS BATTI, S.Pd

NIP. 19711125 200008 1 001
 DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III ANGKATAN III TAHUN 2019

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NDUGA

KARTU KENDALI BREAKTHROUGH I

(TAKING OWNERSHIP)

1. Nama Reformer :
2. NIP :
3. Jabatan :
4. Topik Proyek Perubahan :

KEGIATAN KONSULTASI DAN BIMBINGAN SELAMA MELAKSANAKAN

BREAKTHROUGH I

HARI/TGL URAIAN KEGIATAN OUTPUT DIINFORMASIKAN PARAF MENTOR

KEPADA COACH

Reformer

TALIUS MURIB, S.Sos

NIP. 19860406 201004 1 002
 DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III TAHUN 2019

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NDUGA PROVINSI PAPUA

GAGASAN AREA PERUBAHAN

1. Nama Reformer :

2. NIP :

3. Jabatan :

4. Instansi :

5. Tugas Pokok :

6. Uraian Tugas : a.

b.

c.

7. Gagasan Area Perubahan : I.

II.

III.

8. Area Perubahan Terpilih :

9. Latar Belakang :

10. Tujuan :

11. Manfaat :

Kenyam, Agustus 2019

Reformer Mentor

Talius Murib, S.Sos Yohanis Batti, S.Pd

NIP. 19860406 201004 1 002 NIP. 19711125 200008 1 001

 DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT III ANGKATAN III TAHUN 2019

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NDUGA

PERNYATAAN KOMITMEN MENTOR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANIS BATTI, S.Pd

NIP : 19711125 200008 1 001

Jabatan : KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN NDUGA

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi Mentor dari Peserta Diklat Kepemimpinan tingkat III di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nduga Tahun 2019, Yaitu:

Nama : TALIUS MURIB, S.Sos

NIP : 19860406 201004 1 002

Jabatan : Kepala Bidang Kepemudaan Dinas Pemuda dan Olahraga Kabupaten Nduga

Dan dengan sesungguhnya dan sepenuh hati bersedia untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada peserta
Diklat dimaksud selama menyusun hingga mengimplementasikan proyek perubahan yang disusun oleh yang
bersangkutan sebagai syarat penyelesaian diklat tersebut sekaligus dalam rangka peningkatan kinerja organisasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat.

Kenyam, Juli 2019

Mentor

Yohanis Batti, S,Pd

Nip. 19711125 200008 1 001